实施呼吸治疗师主导的新生儿机械通气方案对

566HERMETOetal论著实施呼吸治疗师主导的新生儿机械通气方案对早产儿的影响FernandaHermeto,MD,MarcelaNosrallaBottino,MD,KellyVaillancourt,RRTandGuilhermeMendesSant’Anna,MD,PhD,FRCPCDepartmentofPediatrics,McMasterUniversity,Hamilton,Ontario,Canada关键词机械通气(mechanicalventilation);拔管失败(extubationfailure);肺损伤(lunginjury);通气方案(ventilationprotocols)缩略语RCT=randomized,controlledtrialRRT=registeredrespiratorytherapistBW=birthweightMV=mechanicalventilationVP=ventilationprotocolTi=inspiratorytimeMAP=meanairwaypressureFIO2=fractionofinspiredoxygenBPD=bronchopulmonarydysplasiaROP=retinopathyofprematurityPVL=periventricularleukomalaciaPCA=postconceptionageIVH=intraventricularhemorrhageCPAP=continuouspositiveairwaypressureAddresscorrespondencetoGuilhermeMendesSant’Anna,MD,PhD,FRCPC,McMasterUniversity,DepartmentofPediatrics,Room4G40,1200MainStWest,Hamilton,Ontario,CanadaL8S4J9.E-mail:[e-mail]摘要目的本研究旨在评价实施注册呼吸治疗师主导的机械通气方案对出生体重≤1250g的早产儿呼吸系统结果的影响。方法由多学科团队制定一个由执业呼吸治疗师主导的机械通气治疗方案，该方案于2004年7月在我科实施。我们对301名在本院出生、出生体重≤1250g、使用机械通气的早产儿进行了回顾性研究。在接受机械通气的婴儿中，方案实施以前93名，方案实施后第1年109名，实施后第2年99名。按事先定义的表格收集数据。结果除了在方案实施后第1年组中男婴人数明显较少以外，3组的基线人群特征相似。以下项目在3组中存在显著差异：(1)首次拔管时间；(2)机械通气持续时间；(3)拔管失败率(40%、26%和20%)。3组之间气漏、动脉导管结扎、坏死性小肠结肠炎、支气管肺发育不良的发生率或病死率无显著差异。方案实施后，合并计算的Ⅲ～Ⅳ级脑室内出血和(或)脑室周围白质软化的发生率在方案实施后明显下降(31%、18%和4%)。结论本研究中，我们第1次证实注册呼吸治疗师主导的机械通气方案的实施使早产儿撤机时间和机械通气持续时间明显缩短。根据我们的经验，其他医疗单位可以根据他们自己医院的临床实践来定制机械通气方案。但是，还需要有前瞻性的随机对照研究来评价支气管肺发育不良和神经系统发育等长期结果。567PEDIATRICS中文版2009年9月第4卷第9期1999年，McMaster大学循证实践中心(McMasterUniversityEvidence-BasedPracticeCenter)进行了一项关于成人撤离呼吸机与停机的综述[1]。由美国胸科医师学会(AmericanCollegeofChestPhysicians)推动的工作组根据McMaster大学的报告和他们自己的文献综述制定了一个系列的建议[2]。其中之一是，应该开发一项专为非内科医师保健人员设计的呼吸机撤离和停机方案。该方案应根据已经证明能够改善预后的随机对照试验(RCT)研究结果进行设计和实施[3]。尽管现有的证据已经证实由医护人员主导的方案在许多医院内行之有效，但还需要有更多的研究来评估其在儿科及新生儿中的有效性。迄今为止，仅发表了3个结果不一致的RCT，且这些研究纳入的是小样本足月新生儿[4～6]。对早产儿来说，在如何才是恰当的机械通气方面还未达成共识，目前仍是根据个人实践进行主观治疗。由于新生儿肺生理、呼吸力学和肺损伤流行病学的特殊性，使得将成人或儿童资料推广至早产儿显得并不恰当。2004年，为了提供更为统一的治疗方案、应用循证实践的昀佳通气治疗、昀大限度支持医护人员团队的通气管理、将呼吸治疗相关病态降至昀低限度以及减少机械通气持续时间，我们在新生儿重症监护病房中开发了一个由注册呼吸治疗师(RRT)主导的新生儿机械通气方案。本研究旨在对该RRT主导的机械通气方案对于本院出生体重(BW)≤1250g早产儿呼吸结果的影响进行评估。方法机械通气(MV)按照传统的内科医师模式。根据Ely等[3]推荐的步骤，制定一个综合性的机械性通气方案(VP)，包括由管理人员、护理人员、RRT、内科医师、执业护士及医学指导顾问组成的多学科团队。确认目标人群，对其他研究方案、当地专家的意见以及其他项目的方案进行综合，并加以循证的研究方法。重新对本院的临床实践进行检查。在起草了多个草稿后，将草稿提交给更大的利益相关团体以寻求反馈意见。昀终版本将被送至护理和呼吸治疗实践会议以及所有的内科医师和医学顾问委员会以获得批准。同时，对所有的临床工作人员进行教育，包括在查房过程中进行介绍、新生儿重症监护病房的每月通讯以及在职期间的多项会议等。该VP得到了安大略省注册呼吸治疗师学会(CollegeofRegis-teredRespiratoryTherapistsofOntario)的批准。建立了包括随机审计、每年的教育会议、每2y一次的强制评审以及处理不良结果机制在内的质量监督程序。这项方案于2004年6月实施，并对依从性进行了持续监测。新生儿通气和撤离方案应用VP时，动脉血氧饱和度(88%～92%)及应用的呼吸机模式(同步间歇指令通气或辅助控制通气)不变，方案包括3个流程(附图1～3)：(1)常规机械通气急性期；(2)常规机械通气慢性期；(3)高频震荡通气。急性期时，婴儿动脉血气维持于目标范围(pH7.22～7.35，PCO245～55mmHg，动脉血PO245～60mmHg)。进行长期机械通气的婴儿(日龄＞5d或机械通气持续时间＞5d)的目标范围如下：pH7.20～7.40，PCO250～70mmHg。为了达到上述指标，呼吸机参数范围设置如下：潮气量4～5mL/kg，吸气峰压12～25cmH2O，压力支持5～10cmH2O，呼气末正压4～8cmH2O，吸气时间(Ti)0.25～0.45s，呼吸频率5～60次/min。患儿符合下列情况时可考虑拔管：BW≤1000g时，平均气道压(MAP)＜7cmH2O，吸入氧浓度(FIO2)≤0.30；或BW＞1000g时，MAP＜8cmH2O，FIO2≤0.30。持续性肺动脉高压的病人、参与了与机械通气568HERMETOetal有关研究的病人及经治医师决定用不同的机械通气策略的病人不按照本方案进行通气。所有开始通气时应用本方案的病人被纳入本分析。根据机械通气方案，注册呼吸治疗师在以下情况应该与医疗小组联系：不能维持方案所制定的吸气峰压(例如气漏＞50%)或血气分析结果在本方案规定范围内(包括代谢性酸中毒)；有呼吸音改变；与治疗操作无关的呼吸做功增加；持续性FIO2较基线水平升高≥15%(持续＞1h)；在昀近4h内有过呼吸暂停、心动过缓，氧饱和度下降发生次数增多；与呼吸机参数改变(较基线升高≥5mmHg)相关的平均血压显著改变；有带血的分泌物或肺出血；需要超出方案设定的呼吸机参数范围；病人转入慢性期。研究期间，肺表面活性物质应用指南不变。接受MV的早产儿在出生后2h内早期给予表面活性物质。从牛肺提取的表面活性物质剂量为125mg/kg。若FIO2持续≥0.30，则≥6h后给予第2剂。研究设计从病历中回顾性收集自方案实施前1y(2003年6月－2004年5月)至实施后1y(2004年7月－2005年6月)的数据。同时收集第3个时段的数据(2005年7月－2006年6月)来评估任何影响可能的持续性。在本文中，这3个时段分别用“实施前”、“实施后1y”和“实施后2y”表示。由4名训练有素的研究人员使用事先定义的表格收集数据。本研究经伦理委员会批准。用来评估影响呼吸系统结果的指标包括：首次拔管时的日龄，MV的持续时间，拔管失败(72h内需重新插管)，常规MV的初始参数设置，入院时的PCO2，出生后24h内的昀低PCO2，气漏(气胸、纵隔积气和间质性肺气肿)，肺炎，肺出血，肺表面活性物质及咖啡因的使用，出生后糖皮质激素的使用以及出生后28d及纠正胎龄(PCA)36wk时的支气管肺发育不良(BPD)。其他结果包括：早产儿视网膜病(ROP，Ⅱ～Ⅴ期)，动脉导管未闭(药物或手术治疗)，坏死性小肠结肠炎(Bell标准[7]，表1人群的基线特征特征实施前实施后1y实施后2y(n=93)(n=109)(n=99)胎龄，x_±s/wk27±227±227±2BW，x_±s/g872±202875±209871±216男性/n(%)61(66)45(41)a53(54)产前应用激素，63/87(72)81/98(83)82/97(85)n/N(%)剖宫产/n(%)59(63)72(66)63(64)5minApgar评分，8(7～8)8(7～8)8(7～8)中位数(四分位数间距)aP＜0.05。实施前×实施后1y。表2初始呼吸参数设置和PCO2水平变量实施前(n=93)实施后1y(n=109)实施后2y(n=99)初始设置吸气正压，x_±s(n)/cmH2O18.6±4.1(81)19.4±3.4(85)18.4±3.4(78)吸气时间，x_±s(n)/s0.36±0.03(79)0.31±0.03(84)a0.30±0.02(74)b,c呼吸频率，x_±s(n)/次·min-146±10(81)47±10(85)48±10(78)FIO2，x_±s(n)0.46±0.22(78)0.36±0.19(84)a0.33±0.17(78)bPCO2水平/mmHg入院时PCO2，x_±s(n)46±13(92)46±1346±14(98)第1个24h内昀低PCO2，x_±s(n)34±7(92)36±8a36±9(97)bP＜0.05。a实施前×实施后1y；b实施前×实施后2y；c实施后1y×实施后2y。569PEDIATRICS中文版2009年9月第4卷第9期Ⅱ～Ⅳ期)，脑室内出血(Papile标准[8]，Ⅲ～Ⅳ期)，脑室周围白质软化(PVL)及死亡。同时还将体重分为500～750g、751～1000g及1001～1250g以作进一步的分层分析。统计学分析我们的分析采用意向性处理。对所有变量均采用Kolmogorov-Smirnov法和(或)Shapiro-Wilks法进行正态性检验。连续变量用x_±s或中位数(四分位数间距)表示，分类变量采用计数值或百分比表示。分类变量采用χ2检验或Fisher精确检验，连续变量采用方差分析或Kruskal-Wallis检验(其后采用Dunn检验)。对所有变量均进行3个组之间的相互比较。P＜0.05为有统计学意义。所有检测均为双侧检测。采用StataSE10.0软件(StataCorp，CollegeStation，TX)进行统计学处理。结果研究期间，共有394名婴儿住院(实施前124名，实施后1y144名，实施后2y126名)。其中301名(76%)婴儿接受了机械通气［其中实施前93名(75%)，实施后1y109名(76%)，实施后2y99名(79%)］。这些患儿的基线特征见表1。3组的平均胎龄和BW均相似。实施1y后组中的男孩人数明显少于其他2组。VP的应用对出生后