动静脉内瘘术

义乌復元医院手术室樊顺飞动静脉内瘘术是维持性血液透析患者常用的血管通路，具有安全、血流量充分、感染机会少等优点。一般内瘘的使用可维持4～5年。动静脉内瘘应选择非优势侧手臂。因内瘘成熟一般约需2～6周，故应提前手术，以备必需。静脉的选择应较表浅，且分文少。【内瘘的要求】1．保证足够的血流量(200~300ml/min)。2．不影响患者的日常生活。3．易于穿刺。【常见内瘘术式】1．腕部桡动脉一头静脉、桡动脉一贵要静脉、尺动脉一贵要静脉和尺动脉一头静脉；此外，还可以采用鼻咽窝内瘘。2．肘部肱动脉一头静脉、肱动脉一贵要静脉、肱动脉一1月寸正中静脉。3．其他部位如踝部、大腿部内瘘、腋静脉内瘘等，很少采用。常选用桡动脉与头静脉或做侧侧吻合或端端吻合或端侧吻合。吻合可采用缝合法和钛轮钉法。手术物品准备：五官科敷料包、小儿加包、血管夹（大小）各两个、强生8-0缝线（W9560)、尖刀片、肝素一只、5ml针筒2付、显微器械一套、五官科镊子、五官科剪刀.手术体位：平卧位麻醉方式：局部麻醉【术中应注意】1．尽量清理动、静脉血管游离端邻近的下分支及周围组织，以免牵扯致吻合口成角，影响血流量。2．尽量使动、静脉口径匹配，可采用修剪断端成斜面的方法。3．尽量减少创面渗血，以免形成血肿压迫吻合。【术后护理】1．抬高术肢，以利静脉回流，减轻水肿。2．观察吻合口处震颤及杂音，检查内瘘是否通畅。3．术肢勿测血压，穿刺及压迫。4．使用时穿刺针应距吻合口3cm以上，静脉针与动脉针相距5cm以上。5．尽量避免定点穿刺，以免形成假性动脉瘤及血栓，导致感染。6．透析穿刺后压迫止血压力要适当，以免出血及血栓形成，阻塞内瘘.【内瘘并发症】1．血管狭窄表现为低血流量，易发生在吻合口，尤其在距吻合口静脉端数厘米内或反复穿刺的部位，与手术操作不当或局部纤维增生有关。早期发现后可行血管气囊扩张术或腔内血管成形术，有些弹性狭窄还可以放支架，而国内大多直接采用手术修复。2．血栓形成手术中损伤血管内膜及使用过程中管腔狭窄导致血流缓慢而引起。另外过度脱水及低血压，不正确的穿刺方法导致局部出血也可诱发。用多普勒超声可准确测定血栓的部位。处理上可行经皮腔内血管成形术(PTA)或血管内扩张术、血管内溶栓术及用带气囊的导管或手术取栓。3．静脉窃血综合征见于患者本身存在血管循环障碍，如全身性动脉硬化及糖尿病患者。其桡动脉与头静脉作侧一侧吻合时，尺动脉血也可经掌动脉弓直接回流到头静．脉，因此造成指端发冷、无力、麻木及疼痛以至坏死，检查时发现手背浮肿或发绀。故应选择端端或端侧吻合，若做侧侧吻合，其吻合口应小于8mm，若术后发现患者指端疼痛等症状，则可将远端桡静脉结扎，缓解因静脉高压造成的静脉回流障碍4．肿胀手综合征由于回流静脉被阻断或者动脉血流压力的影响，造成肢体远端静脉回流障碍。早期可以通过握拳增加回流，减轻水肿，长期肿胀必须重新制作内瘘。5．假性动脉瘤主要由于内瘘使用时间过早及定点穿刺的后果。较小的动脉瘤可用弹性绷带压迫，较大的则需手术可用PTFE血管做旁路搭桥手术或切除。6．充血性心衰系由于动静脉短路所致回心血量增加。一旦发生，可采用内瘘包扎压迫或手术缩小瘘口。7．感染较少见。化脓性伤口应行清创，引流及抗生素冲洗，如果血管发生感染应将血管结扎。