第六章新生儿与新生儿疾病患儿的护理

新生儿与新生儿疾病患儿的护理主讲人：周巧玲学习目标•1.掌握各种新生儿的定义及足月儿、早产儿的特点。•2.熟悉各种新生儿疾病的病因、发病机制及临床表现。•3.了解足月儿常见的几种特殊生理状态及早产儿的护理要点。•4.能陈述新生儿胆红素代谢特点，正确区别生理性黄疸与病理性黄疸。•5.会运用所学知识提出新生儿常见疾病的护理诊断。第六章新生儿与新生儿疾病患儿的护理知识导图胎龄未满37周，出生体重2500g以下新生儿败血症新生儿寒冷损伤综合症新生儿缺氧缺血性脑病缺氧病理性黄疸低体温反应差肌张力低下中枢性呼吸衰竭临床以窒息、兴奋、抑制相继出现为特征，抑制状态出现越早，病情越重生后24小时内出现，进展迅速，程度过重，消退较晚或退而复现，并呈进行性加重皮肤黏膜出现瘀斑、瘀点、针眼处渗血不止、消化道出血等轻度以兴奋症状为主；中度有嗜睡、肌张力低下、惊厥；重度可出现昏迷，呼吸暂停意识障碍体温不升，常低于35℃，皮肤冷、硬，紧贴皮下组织不易捏起，按之如橡皮样，多伴有凹陷性水肿，呈蜡黄或暗红色患儿不吃、不哭或哭声低、心率慢、呼吸浅表、尿少。严重者出现多器官损害产伤大多数生后2～3天出现黄疸，第5～7天达高峰，10～14天消退正常足月新生儿胎龄满37～42周，体重在2500g以上，身长大于47cm，无畸形和疾病早产儿新生儿颅内出血新生儿黄疸生理性黄疸黄疸肝脾肿大出血倾向休克有时是败血症的唯一表现，表现为黄疸迅速加重或退而复现对比记忆概述重点新生儿分类方法概述定义新生儿分类新生儿(neonate，newborn)从脐带结扎到生后28天内的婴儿。新生儿学(neonatology)研究新生儿生理、病理、疾病防治及保健等方面的学科。定义自妊娠28周(此时胎儿体重约1000克)至生后7天自妊娠20周(此时胎儿体重约500克)至生后28天妊娠28周至生后28天自胚胎形成至生后7天与各国医疗保健水平有关，我国采用第一种定义围生期目前有4种定义定义新生儿分类概述新生儿分类根据胎龄分类根据出生体重分类根据出生体重和胎龄的关系分类根据出生后周龄分类高危儿(highriskinfant)胎龄（gestationalage，GA):从最后1次正常月经第1天起至分娩时止，通常以周表示根据胎龄分类足月儿(fullterminfant)37周≤GA42周(259～293天)早产儿(preterminfant)GA37周(259天)过期产儿(postterminfant)GA≥42周(≥294天)早产儿足月儿过期产儿根据出生体重分类出生体重(birthweight，BW)出生1h内的体重正常出生体重儿(normalbirthweight，NBW)BW≥2500g和≤4000g巨大儿(macrosomia)BW4000g低出生体重(lowbirthweight，LBW)儿BW2500g，大多是早产儿也有足月或过期小于胎龄儿BW1500g称极低出生体重(verylowbirthweight，VLBW)儿BW1000g称超低出生体重(extremelylowbirthweight，ELBW)儿其中巨大儿正常体重儿极低出生体重儿超低出生体重儿根据出生体重和胎龄的关系分类小于胎龄儿（smallforgestationalage,SGA）BW＜同胎龄儿体重第10个百分位适于胎龄儿（appropriateforgestationalage,AGA）BW在同胎龄儿体重第10～90个百分位大于胎龄儿（largeforgestationalage,LGA）BW＞同胎龄儿体重90个百分位500750100012501500175020002250250027503000325035003750400042504500470050002426283032343638404244早产足月产过期产胎龄（周）出生体重（克）第90百分位第50百分位第10百分位新生儿胎龄与出生体重的百分位曲线根据出生后周龄分类早期新生儿(earlynewborn)生后1周以内的新生儿，也属于围生儿其发病率和死亡率在整个新生儿期最高，需要加强监护和护理晚期新生儿(latenewborn)出生后第2周至第4周末的新生儿母亲疾病史母有各种急、慢性疾病吸烟、吸毒或酗酒史过去有死胎、死产或性传播病史等高危儿(highriskinfant)已发生或可能发生危重疾病而需监护的新生儿常见于以下情况分娩史难产、手术产、急产、产程延长分娩过程中使用镇静和止痛药物史等新生儿窒息、多胎儿、早产儿、小于胎龄儿、巨大儿、宫内感染和先天畸形等母孕史母年龄过大或过小孕期有阴道流血、高血压、先兆子痫、子痫、羊膜早破、胎盘早剥、前置胎盘等正常足月儿和早产儿的特点与护理重点正常足月儿和早产儿外观特点正常足月儿和早产儿生理特点正常足月儿和早产儿外观特点正常足月儿和早产儿生理特点足月儿及早产儿护理正常足月儿和早产儿的特点与护理正常足月儿和早产儿的外观特点正常足月儿(normalterminfant)胎龄≥37周和42周出生体重≥2500克和≤4000克无畸形或疾病的活产婴儿早产儿又称未成熟儿(preterminfant）我国早产儿发生率约7.76％(2002～2003)死亡率约12.7％～20.8％胎龄愈小，体重愈轻，死亡率愈高足月儿与早产儿外观特点早产儿足月儿皮肤头头发耳壳乳腺外生殖器男婴女婴指、趾甲跖纹绛红、水肿和毳毛多头更大,占全身比例1／3细而乱软、缺乏软骨、耳舟不清楚无结节或结节4mm睾丸未降或未全降，大阴唇不能遮盖小阴唇未达指、趾端足底纹理少红润、皮下脂肪丰满毳毛少头大,占全身比例1／4分条清楚软骨发育好、耳舟成形、直挺结节4mm，平均7mm睾丸已降至阴囊，大阴唇遮盖小阴唇达到或超过指、趾端足纹遍及整个足底四肢屈曲状肌张力差足月儿早产儿外表红润，皮下脂肪丰富，毳毛少足月儿绛红，水肿，发亮，毳毛多早产儿皮肤耳软骨发育不良，耳舟不清早产儿耳软骨发育好，耳舟成形、直挺足月儿耳壳早产儿乳腺无结节或结节＜4mm足月儿乳腺结节＞4mm，平均7mm乳腺足月儿睾丸已降，阴囊多皱摺早产儿睾丸未降、阴囊少皱摺外生殖器（男）早产儿大阴唇不能遮盖小阴唇足月儿大阴唇遮盖小阴唇外生殖器（女）早产儿跖纹少足月儿跖纹遍及整个足底跖纹正常足月儿和早产儿外观特点正常足月儿和早产儿生理特点足月儿及早产儿护理正常足月儿和早产儿生理特点呼吸系统循环系统消化系统泌尿系统血液系统神经系统体温能量及体液代谢免疫系统常见的几种特殊生理状态呼吸系统足月儿肺内液30～35ml/kg(分娩前)产道挤压1/3～1/2由口鼻排出建立呼吸后1/2～2/3肺间质内毛细血管和淋巴管吸收肺液吸收延迟—湿肺肺液从肺中清除胸廓呈圆桶状，肋间肌薄弱、呼吸靠隔肌升降→腹式呼吸呼吸道狭窄、粘膜血管丰富、纤毛运动差→呼吸困难呼吸频率安静40次/分呼吸急促＞60～70次/分PS正常呼气时呼气时PS含量不足/功能异常呼吸中枢及呼吸器官发育不成熟表面活性物质（Surfactant）缺乏→肺透明膜病早产儿红细胞内缺少碳酸酐酶→CO2↓→刺激呼吸中枢↓肺泡数量少,呼吸道粘膜上皮细胞呈扁平立方形，毛细血管与肺泡间距离大,气体交换率低早产儿呼吸肌发育不全，咳嗽反射弱，呼吸浅快不规则易出现→→呼吸暂停呼吸停止20秒,伴心率100次/分及发绀早产儿周期性呼吸呼吸暂停循环系统出生后血液循环动力学发生重大变化胎盘-脐血循环终止↓肺循环阻力↓↓肺血流↑↓回流至左心血量↑↑↓体循环压力↑↓卵圆孔、动脉导管功能上关闭胎儿血液循环生后血液循环持续胎儿循环(persistentfetalcirculation,PFC)又称持续肺动脉高压(persistentpulmonaryhypertension,PPH)严重肺炎、酸中毒、低氧血症↓肺血管压力↑≥体循环↓卵圆孔、动脉导管重新开放↓右向左分流↓严重紫绀、低氧血症，吸入高浓度氧紫绀不能减轻正常循环持续胎儿循环PDA心率波动范围大90～160次∕分＞160次→过速早产儿偏快血压足月儿50～80/30～50mmHg早产儿偏低部分早产儿可伴有动脉导管开放消化系统足月儿消化道面积相对较大，管壁薄、通透性高有利于营养物质吸收肠腔内毒素和消化不全产物易进入血循环引起中毒症状食管下部括约肌松弛,胃呈水平位幽门括约肌较发达,易溢乳、呕吐除淀粉酶外，消化酶已成熟不宜过早喂淀粉类食物肝内葡萄糖醛酸基转移酶的量及活力不足对多种药物处理能力(葡萄糖醛酸化)低下生理性黄疸药物中毒胎便生后24h排，2～3天排完延迟应排除消化道畸形胎便母乳喂养儿粪便过渡大便早产儿吸吮力差，吞咽反射弱，胃容量小→哺乳困难→吸入性肺炎胆酸分泌少→坏死性小肠结肠炎肝功能不完善凝血因子不足→颅内出血蛋白质合成不足→低蛋白血症、水肿肝糖元储备少→低血糖葡萄糖醛酸转移酶活性低→黄疸持续时间长、程度重、→易发生核黄疸泌尿系统肾结构发育已完成，功能不成熟肾稀释功能与成人相似，浓缩功能差生后24h内排尿，一周内每日20次足月儿肾浓缩功能更差，肾小管对醛固酮反应低下→葡萄糖阈值低→碳酸氢根阈值极低，肾小管排酸能力差→人工喂养的早产儿应采用早产儿配方奶粉早产儿低钠血症糖尿晚期代谢性酸中毒血液系统血红蛋白（Hb）出生时170g／L(140～200g／L)，生后24h最高，第一周末恢复至出生时水平新生儿贫血生后2周内静脉血血红蛋白≤130g/L或毛血管血红蛋白≤145g/L血容量85～l00ml／kg，与脐带结扎时间有关血容量早产儿“生理性贫血”出现早，且与胎龄相关白细胞生后第1天(15～20)x109／L，中性粒细胞为主，4～6天后淋巴细胞占优势凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X活性较低网织红细胞初生3天内为0.04～0.06，4～7天↓至0.005～0.015，4～6周↑至0.02～0.08～65%；淋巴细胞占30%～35%生后4～6天两者比例相等→第一次交叉以后中性粒细胞渐↑，淋巴细胞渐↓4～6岁两者比例又相等→第二次交叉4d6d4y6y年龄百分比%80604020淋巴细胞中性粒细胞白细胞分类比例图神经系统胎龄越小，脑相对越大头围生长速率：1.1cm/月，40周后减缓脊髓末端约在第3、4腰椎下缘腰穿在L4、5椎间隙进针觅食反射(rootingreflex)吸吮反射（suckingreflex）握持反射(graspreflex)拥抱反射(Mororeflex)早产儿上述反射常引不出临床常用的原始反射觅食反射吸吮反射握持反射拥抱反射体温体温调节中枢功能不完善皮下脂肪薄，体表面积相对较大→易散热棕色脂肪(brownfat）产热早产儿棕色脂肪少，无寒战反应低体温、或寒冷损伤棕色脂肪分布不同出生体重新生儿的中性温度出生体重(kg)中性温度35℃34℃33℃32℃1.0出生10天内10天以后3周以后5周以后1.5—出生10天内10天以后4周以后2.0—出生2天内2天以后3周以后2.5——出生2天内2天以后中性温度(neutraltemperature)机体维持体温正常所需的代谢率和耗氧量最低时的环境温度，与出生体重和出生日龄密切相关基础热量50kcal／(kg.d)总热量100～120kcal／(kg.d)早产儿生后数周内常需肠道外营养生理性体重下降生后1周末体重降至最低点(约BW的10％)10d左右恢复到出生时体重早产儿体重下降程度重（BW的10％～20%)恢复速度较足月儿慢能量及体液代谢新生儿不同日龄每天液体需要量（ml/(kg.d)）出生体重出生日期＜1000g～1500g～2500g＞2500g第1天70～10070～10060～8060～80第2天100～120100～12080～10080～100第3～7天120～180120～180110～140100～140第8～28天140～180140～180120～160120～160（体内含水量占体重的70%～80%）钠足月儿需要量1～2mmol／(kg.d)＜32