公立医院预算绩效管理存在的问题及应对措施

公立医院预算绩效管理存在的问题及应对措施2023/X/XX引言在市场经济不断完善的条件下，随着医改的深入，医院的管理体制和运行机制都发生了深刻的变化，新的环境给医院的发展和管理带来了挑战。由于缺乏科学的预算与绩效管理体制，所以医院的经济管理和运行效率低下，阻碍了医院服务能力的提升和业务的发展。本文首先阐述公立医院预算管理与绩效管理的概念及作用，然后分析公立医院预算管理与绩效管理存在的问题，最后提出预算管理与绩效管理的一体化建设对策，希望本研究对建立现代医院管理制度、落实医院绩效管理具有一定的借鉴作用。随着医改的不断深入，受国家对社会资本办医的鼓励政策影响，具有公益性的公立医院在业务发展中面临巨大压力，严峻的形势要求公立医院采取有效措施，从规模扩张向精细化管理方向改变，努力提高医院资金的使用效率，提升医院运营能力，加强公立医院预算和绩效管理一体化建设，为公立医院的发展和服务能力提升提供保障。按照《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》（国办发〔xx〕67号，简称《医院财务制度》），公立医院作为预算单位，必须建立健全全面预算管理，所有收入支出纳入部门预算统一管理，围绕办医方向、社会效益、医疗服务、经济管理等方面全面实施绩效考核。01预算管理是现代医院发展规划的主要手段医院全面预算管理是集计划、控制、协调、激励、评价等功能于一体的贯穿医院战略方针的经营机制，是医院全面规划的重要抓手，对医院的全局发展有导向性作用，其以量化的方式表示医院一定时期的目标和工作的方向，将目标层层分解落实到各个部门。公立医院要加强经营管理、促进卫生资源有效合理使用，必须把控医院发展方向，做好预算管理，按医院功能定位，在一定时期内，把医院发展方向和规模增长速度控制在合理的范围内，加强资源的合理配置使用，减少损失浪费，达到预期的社会和经济效益。02存在的问题及应对措施公立医院预算管理及绩效管理存在的问题长期以来，很多医院为适应政策要求，已开展预算管理、绩效考核管理，但没有发挥其实质性的作用，存在以下方面问题：（一）认识程度不够《医院财务制度》明确指出，科学合理地编制预算是医院财务管理的主要任务，医院要实行全面预算管理，建立健全预算管理制度。但很多医院首先在思想上不够重视，医院的高层管理者对财务部门的工作，通常只关注医疗收入支出的多少、有没有结余，认为医院预算只是财务部门的事，是几个人推算一下的简单操作，导致对财务工作者的要求、管理、专业学习培训不够重视。随着医改的深入，医院的领导者出于战略规划考虑，重新认识医院预算管理，但还仅限于表层框架，没有更好地宣传，医院其他各部门难以达成共识，不能配合医院全面预算管理工作的开展，预算管理不能落到实处，难以发挥在医院管理中的作用。医疗工作者对绩效最多的理解是，绩效即奖金，是医院给予医务工作者的工作报酬，不能理解和认同医院按照各系列岗位人员分类分指标的综合考核管理，认为这是把简单的事情复杂化，尤其对条条框框的服务质量、管理效能等各项指标的考核要求更是表示否定，“有收入有工作量就要给我发奖金”的思想观念阻碍了绩效的杠杆效应的发挥，特别是把医院的各项管理制度执行与绩效挂钩很难，不利于现代医院管理的建设。（二）会计专业人员技术力量薄弱预算与绩效管理工作基本是由财务工作者具体操作，随着科技的进步，会计传统意义上的核算功能逐渐弱化，核算会计进一步向管理会计转型。财务分析、风险管理等职能的重要性大幅度提高，职能趋向于医院战略和运营管理。深化医改的大环境对医院会计的业务水平提出了更高的要求，但医院会计专业技术人员水平参差不齐，三级以下公立医院会计的水平相对更低，很多还是停留在算数字的表面阶段，没有掌握先进的技术方法，不能通过运营指标进行更深层次的财务分析和风险管控，无法判定、预防、解决医院运营管理的漏洞，不能把预算管理与绩效管理运用到现代医院管理中、以提高预算与绩效管理的科学性。（三）制度体系不健全完善的制度体系是管理目标实现的重要保证。由于缺少医院全面预算与绩效考核管理制度体系，预算与绩效考核管理随意性较大，执行偏差严重，尤其很多医院在原来已制定方案的基础上随意增加预算和考核指标，形成超额预算，考核没有效果。比如当前公立医院实行的医保总额预付，如不对医院全年的业务发展情况作总体规划，不分解测算、考量各项财务营运指标，不按属地政策全面分析参保人员情况，结果是一年时间过半而资金所剩无几，再简单用少收病人的办法，就会形成新的医患矛盾。再比如医院反映医院员工绩效水平的考核，方案原则虽包含“动态调整”，但是囿于绩效管理制度体系，没有相关监督，调整偏离，最终达不到激励效果。（四）预算管理与绩效考核管理脱节基于现代医院精细管理需求，医院财务部门分类管理，下设会计、核算（或经管）、资产等岗位部门，由于缺乏统一的管理制度体系、明确的岗位职责划分、完整的工作流程以及内控监督考核机制，本应该统一领导、集中管理的医院财务管理体制变成一把散沙，预算管理与绩效考核的管理目标内容、口径、指标不一致，形成预算执行差异，造成医院在人、财、物等资源上的浪费。预算编制部门和绩效考核部门孤立存在，预算管理和绩效指标脱节，不能发挥应有的作用。公立医院在预算绩效管理环节，最主要的风险是预算编制目标确定不合理、预算编制基础选择不恰当，预算执行控制手段不灵活，预算完成评价指标不合理，评价结果反馈不及时，评价结果落实不到位。针对公立医院预算绩效管理环节的主要风险，根据《行政事业单位内部控制规范（试行）》财会〔2012〕21号，采取相应的措施，主要包括以下几个方面：（一）合理确定预算目标，按目标编制预算目标决定效果导向，设置的目标合理与否，直接决定它的效果导向。合理的目标具有正向的效果导向性，可以促进战略目标的设置；错误的目标具有负向的导向性，可以阻碍战略目标的实现。根据《管理会计应用指引第200号—预算管理》的“预算管理，是指企业以战略目标为导向，通过对未来一定期间内的经营活动和相应的财务结果进行全面预测和筹划，科学、合理配置企业各项财务资源和非财务资源，对执行过程进行监督和分析，并对执行结果进行评价和反馈，指导经营活动的改善和调整，进而推动实现企业战略目标的管理活动”、《中共中央国务院关于全面实施预算绩效管理的意见》的“全面实施预算绩效管理是优化财政资源配置，提高公共服务质量的关键举措”，公立医院实施预算管理的目的和目标是科学、合理配置各项财务资源和非财务资源，优化资源配置，提高公共服务的效率和效果，提高公共服务的质量。一些公立医院把预算执行率作为预算管理的目标，把预算执行率作为预算绩效管理的判定指标，是颠倒了财务和业务的关系，没有厘清财务是为业务服务的，把财务置于业务之上，认为预算执行率越高越好，预算执行率达到百分之百最优。以战略目标为导向，通过对未来一定期间内的经营活动和相应的财务结果进行全面预测和筹划是预算管理的起点，但预测和筹划不是预算管理的目的，不是预测和筹划跟预算执行越吻合越好。预算的准确性不是预算管理的目标，预算管理不是占卜术。预算执行率再高，甚至预算执行率是百分之百，并不能代表预算管理就做得好，也不能代表完成了预算绩效目标。预算管理的绩效效果，即预算管理的目标和目的关键在于是否促进了单位业务的发展，是否推动实现单位的战略目标。对于公立医院而言，预算管理的目的是提高公共服务的效果和效率，提高公共服务的质量。一定程度的考核预算执行率可以提高财务资源的有效使用，可以避免财务资源的闲置，但它不应该占据预算管理的主导地位，占据预算管理主导地位的应该是是否促进了业务发展。单纯把预算执行率作为预算绩效的判定指标，会激励员工该节约的资金不节约，能节约的资金不节约，会导致员工只注重资金使用，不注重资金使用的业务效果和效率。公立医院预算绩效管理应当把预算管理和医院战略目标结合起来，从预算管理对战略目标实现促进作用来建立预算绩效管理制度。医院制定战略目标后，再由医院内部各部门根据战略目标和各自的职能分工，将目标进行分解和细化，形成具体的部门目标或项目目标，在此基础上，按照收支平衡、略有结余的原则，编制预算。（二）正确选择公立医院全面的编制基础一些公立医院编制的预算是按照权责发生制的基础编制，即按照政府会计准则制度的财务会计的口径编制收入、费用、资产、负债、净资产；而没有按照收付实现制的基础编制，即没有按照政府会计准则制度的预算会计口径编制预算收入和预算支出。预算管理的核心在于根据存量资产情况，科学、合理配置财务资源和非财务资源，而按照权责发生制编制的收入和费用，并不全部是公立医院真正能够使用的财务资源，一定期间作为对应债权债务的收入费用并不导致医院的财务资源发生改变，也无法应用于财务资源配置。如某个会计期间，按照权责发生制确认的收入中，那些不能收到资金的收入，虽然也是收入，但并不是医院在该期间能够利用的资源，更谈不上如何使用这部分资源；按照权责发生制确认的费用，那些不需要支付资金的费用，如固定资产折旧费、无形资产摊销费、对应债务的费用，即使是费用，但该期间并不需要医院消耗财务资源，也谈不上医院为之配置财务资源。预算管理重在可以控制，而很多费用的发生并不是可以控制的，如前述固定资产折旧费、无形资产摊销费等，只要该资产处于正常使用状态，并尚未提足折旧，就会产生费用，该费用的产生是不可控制的。只有按照收付实现制为基础编制的预算，即按照预算会计编制的预算，它的预算收入和预算支出才是影响公立医院的财务资源，才是公立医院可以利用和使用的财务资源，才是公立医院可以在一定程度上加以控制使用的资源。公立医院全面预算管理，应当按照收付实现制的基础编制预算收入和预算支出，也可以按照权责发生制的口径编制资产、负债、净资产、收入、费用预算。但预算管理的范围是按照收付实现制为基础编制的预算收入和预算支出。（三）合理应用刚性约束和柔性管理，做好预算执行监控行政单位和公益一类事业单位，它的收入来源主要是财政拨款资金，它的收入在预算批复后基本上是确定的。公立医院作为公益二类事业单位，财政拨款资金在其收入来源中所占比例很小，全国所有的公立医院的收入，财政拨款资金能达到百分之十的凤毛麟角。公立医院的收入中，医教研收入所占比例极高，而医教研收入的不确定性远远高于财政拨款资金，这就决定了公立医院预算管理的刚性约束应该低于行政单位和公益一类事业单位。公立医院预算管理过程中对于专项资金，应当以刚性约束为主，柔性管理为辅；而对于非专项资金，应当是以柔性管理为主，刚性约束为辅。即预算的收入不发生变化的情况下，预算的支出一般情况下也不能发生变化；预算的收入发生变化的情况下，应当根据实际及时调整预算的支出，实时调整预算的支出。从而做到无预算不得支出、超预算不得支出。公立医院应当建立预算执行监控机制，定期采集绩效运行信息并汇总分析，对预算执行情况进行跟踪管理和督促检查，纠偏扬长，促进预算目标的顺利实现。绩效管理并不局限于事后绩效评价，而是贯穿于预算编制、执行、调整、评价以及结果应用过程。（四）根据预算目标和目的选择恰当的预算评价指标进行评价，评价结果要及时反馈，反馈结果要应用落实公立医院应当根据国家有关规定，结合预算目标和目的，建立绩效评价制度，并将预算执行的效率和效果纳入各部门和个人的考核和奖惩范围。绩效评价制度应当明确规定评价的对象、评价、评价程序以及奖惩原则等。预算年度结束以后，公立医院的预算业务管理工作机构要把绩效评价结果报告给预算管理委员会，并反馈给各部门。绩效评估结果应用是开展预算绩效评价的最终目的，公立医院应当注重绩效评价结果的应用，对评价结果进行原因分析，并严格按照绩效评价制度给予相应的奖惩。04结语建立“预算编制有目标、预算执行有监控、预算完成有评价、评价结果有反馈、反馈结果有应用”的全过程预算绩效管理机制，实现预算绩效管理与预算编制、执行、监督、评价有机结合。预算绩效目标管理是全过程预算绩效管理的基础，绩效目标应当恰当明确、相对具体、可衡量，并在一定时期经过努力可以实现。预算绩效运行监控是全过程预算绩效管理的关键，及时发现预算支出绩效运行中出现的问题，并进行原因分析，采取措施予以解决。预算支出绩效评