颅脑外伤病人的病情观察与护理

颅脑外伤病人的病情观察与护理主要内容受伤原因受伤现场图片颅脑外伤的分类脑外伤病人的病情观察与护理颅脑外伤的种类◆头皮损伤：头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤◆颅骨损伤：按骨折形态：线形骨折，凹陷性骨折颅盖骨骨折按骨折部位：颅前窝骨折颅底骨折颅中窝骨折颅后窝骨折◆脑损伤：开放性脑损伤和闭合性脑损伤原发性脑损伤和继发性脑损伤(脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤、下丘脑损伤)颅内血肿(硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿)生理结构脑外伤----头皮血肿定义：头皮被钝器撞击引起的头皮软组织闭合性损伤。头皮富含血管，遭受钝性打击或者碰撞后可使组织血管破裂出血，而头皮仍属完整。按血肿形成部位不同分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。皮下血肿体积小，张力高，疼痛十分显著；帽状腱膜下血肿张力低，范围貌似一顶帽子，疼痛较轻，有贫血外貌；骨膜下血肿多伴有颅骨线性骨折，疼痛显著，以骨缝为界，范围局限于某一部分颅骨。处理原则：伤后48小时内冷敷可减轻疼痛，疼痛剧烈者可遵医嘱适当给予止痛药物婴幼儿巨大帽状腱膜下血肿可导致休克发生，需密切观察病情变化，协助医生行血肿穿刺抽吸，并给予抗生素治疗同时做好休克相关护理，如平卧、保暖、吸氧等脑外伤----头皮裂伤定义：是由锐器或钝器直接作用于头皮所致损伤。头皮血管丰富，头皮裂伤出血较多，不易自止，易导致血容量不足；头皮含有大量毛囊、汗腺和皮脂腺，容易隐藏污垢、细菌，损伤后容易导致感染。所幸，头皮血液循环十分丰富，虽然头皮发生裂伤，只要能够及时施行彻底的清创，感染并不多见。处理原则：伤后48小时内冷敷可减轻疼痛，疼痛剧烈者可遵医嘱适当给予止痛药物；协助医生行清创缝合术，观察伤口，有无渗血、渗液及红肿热痛等感染征象。脑外伤----头皮撕脱伤定义：常因头发卷入机器而使大块头皮自帽状腱膜下或连同颅骨骨膜一并撕脱。伤后可因大量出血及疼痛而发生休克，女性多见。处理原则：疼痛剧烈者可遵医嘱适当给予止痛药物；协助医生行清创缝合术，观察伤口，有无渗血、渗液及红肿热痛等感染征象，避免压迫创伤局部，可取坐位。脑外伤----颅盖骨骨折定义：常因暴力直接作用于颅盖骨所致。其发生率以顶骨及额骨为多，枕骨和颞骨次之。颅盖骨折有3种主要形态，即线性骨折、粉碎性骨折和凹陷骨折，其中以线性骨折最为常见。处理原则：颅骨凹陷性骨折诊断明确，骨折凹陷深度＞1cm，临床出现局灶性症状或颅内压增高症状者，需行凹陷骨折整复术。线性骨折凹陷性骨折脑外伤----颅底骨折定义：可由颅骨骨折线延伸或由强烈的间接性暴力作用于颅底所致，常为线性骨折。暴力作用的部位和方向与颅骨骨折线的走向有一定规律。依发生部位不同可分为：★颅前窝骨折★颅中窝骨折★颅后窝骨折脑外伤----颅底骨折颅前窝骨折表现:为眶周及球结膜下淤血斑(熊猫眼)，脑脊液鼻漏，可合并嗅神经、视神经损伤症状脑外伤----颅底骨折颅中窝骨折表现:为耳后乳突部皮下淤血斑，脑脊液鼻漏、耳漏，常合并面神经、听神经损伤症状脑外伤----颅底骨折颅后窝骨折表现：可出现乳突部及枕下区皮下淤斑，偶尔合并舌咽、迷走、副、舌下神经损伤症状脑外伤----脑震荡是头部受暴力作用后立即出现短暂的大脑功能障碍，但无明显的脑组织器质性损害。是原发性脑损伤中最轻的一种，其特点是头部外伤后短暂意识丧失，一般不超过30分钟，有逆行性遗忘，常伴有头痛、头晕、呕吐等症状。多数病人在2周内恢复正常，预后良好。处理原则：卧床休息1~2周，观察意识状况及自觉症状，症状显著者可遵嘱予镇静、止痛药物。脑外伤----脑挫裂伤主要指暴力作用于头部，引起大脑皮质的可见性器质性损害，包括脑挫伤和脑裂伤。脑挫伤指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整的损伤;脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂的损伤，常伴有外伤性蛛网膜下腔出血。脑挫裂伤的继发性改变为脑水肿和血肿形成处理原则：解除呼吸道梗阻，防止误吸降低颅内压，防治脑疝控制出血，防治休克脑外伤----原发性脑干损伤意识障碍瞳孔多变椎体束征呼吸紊乱伤后立即昏迷，昏迷较深，持续时间长瞳孔不等、大小多变，对光反应变化无常，眼球位置不居中或同向凝视病理反射、肌张力高、中枢性瘫痪累及延髓则呼吸循环功能紊乱(潮式呼吸、抽泣样呼吸、呼吸骤停)脑外伤----颅内血肿硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿脑室出血脑外伤----硬脑膜外血肿是位于颅骨与硬脑膜之间的血肿，多见于颞部，约占外伤性颅内血肿的30%，出血多来自脑膜中动脉，少数由静脉窦或板障静脉破裂所致。其中80%以上属急性血肿，如及时治疗预后一般较好。脑外伤----硬脑膜下血肿指位于硬脑膜与蛛网膜之间的血肿，占颅内血肿的40%左右，常继发于对冲性脑挫裂伤，出血多来自挫裂的脑实质血管损伤。脑外伤----脑室出血是指脑实质内的血肿，可发生在脑组织的任何部位，占颅内血肿的5%左右，好发于额叶及颞叶前端，常为对冲性脑挫裂伤所致。脑外伤患者的病情评估头面部及全身是否有损伤及其严重程度的评估个人史评估心理社会评估辅助检查脑外伤患者的常见护理问题头痛意识障碍无效呼吸自理缺陷营养失调心理障碍潜在并发症废用综合症知识缺乏？脑外伤患者的病情观察与护理一般护理心理护理专科护理护理脑外伤患者的病情观察与护理----专科护理1.意识观察2.瞳孔观察3.生命体征的观察4.肌力观察5.人工气道的护理6.脑脊液漏的护理7.引流管的护理8.大小便失禁的护理9.症状护理：烦躁、头痛、呕吐、癫痫10.护理并发症的预防：肺部感染、压疮、足下垂、深静脉血栓形成脑外伤病人的专科护理1.意识的观察清楚对时间、空间、人物的正确认知模糊对外界反应能力降低、迟钝、嗜睡、语言错乱、定向障碍、躁动、谵妄和遗尿等表现浅昏迷对语言已完全无反应，对痛觉尚敏感的意识障碍，痛刺激时，能用手作简单的防御动作或有回避动作，或仅能表现皱眉昏迷痛觉反应已经很迟钝、随意动作已经完全丧失的意识障碍阶段，可有鼾声、尿潴留等表现，瞳孔对光反射与角膜反射尚存在。深昏迷对痛刺激的反应完全丧失，双侧散大，对光反应与角膜反射均消失，可有生命体征紊乱。脑外伤病人的专科护理1.Glasgow昏迷评分法睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5遵嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无论次3躲避刺痛4不能睁眼1只能发声2刺痛肢曲3不能发声1刺痛肢伸2不能活动1Glasgow昏迷评分法：评定睁眼、语言及运动反应，三者得分相加表示意识障碍程度，最高15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分，分数越低表明意识障碍越严重。根据格拉斯哥评分的伤情分类法轻型：13～15分，伤后昏迷时间20分钟;中型：9～12分，伤后昏迷20分钟～6小时;重型：3～8分，伤后昏迷6小时，或伤后24小时内意识恶化并昏迷6小时脑外伤病人的专科护理---瞳孔的观察正常缩小扩大脑外伤病人的专科护理---瞳孔的观察瞳孔的观察：瞳孔直径与对光反射：正常为圆形，两侧等圆等大，位置居中边缘整齐，自然光线下直径2～5mm，直接和间接对光反射灵敏。脑外伤病人的专科护理---瞳孔的观察瞳孔缩小：瞳孔＜2mm为缩小，小于1mm为针尖样瞳孔。生理因素：强光刺激、视近物、副交感神经兴奋病理因素：有机磷农药中毒、颈交感神经麻痹药物因素：吗啡、拟胆碱药(毒扁豆碱)脑外伤病人的专科护理---瞳孔的观察瞳孔扩大：瞳孔＞5mm为瞳孔散大生理因素：暗光刺激、看远物、深麻醉病理因素：缺氧、窒息、动眼神经麻痹、眼压升高药物因素：阿托品、肾上腺素、去氧肾上腺素瞳孔的观察双侧瞳孔极度缩小、深昏迷和双侧锥体束征阳性脑桥损伤双侧瞳孔大小形态多变，对光反射消失，伴有眼球分离或异位中脑损伤双侧瞳孔散大，光反射消失，眼球固定伴有深昏迷，呼吸异常，体温下降严重脑干损伤或临终前表现伤后逐渐出现进行性一侧瞳孔散大，伴意识障碍进行性加重，对侧肢体瘫痪颞叶钩回疝生命体征的观察生命体征的观察颅内压增高血压升高，呼吸慢、脉搏慢脑疝前驱表现血压高、脉搏快速，呼吸浅快脑疝早期血压高、脉搏、呼吸缓慢脑疝晚期脉搏细速，呼吸不规则，血压进行性下降丘脑下部损伤或脑干损伤伤后即出现高热者后颅窝血肿脉搏缓慢，呼吸不规整，频繁呕吐和强迫体位枕骨大孔疝突发呼吸变慢或停止脑外伤病人的专科护理---肌力的观察肌力分级0级完全瘫痪1级有肌肉收缩，但不能产生运动2级能在床面平移，但不能抬离床面3级能抗地球吸引力，肢体能抬起，但不能抗阻力4级能抗阻力但较正常差5级正常肌力脑外伤病人的专科护理---肌力的观察肌力异常的观察与判断单肢体活动障碍在排除骨折、脱臼或软组织伤外对侧大脑皮质运动区损伤伤后即出现一侧肢体偏瘫对侧原发性脑损伤伤后一段时间才出现单侧肢体运动障碍，且进行性加重小脑幕切迹疝使大脑脚受压，锥体束损伤或血肿直接压迫运动中枢所致三偏：偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍内囊损伤交叉性瘫痪：同侧脑神经麻痹及对侧偏瘫脑干损伤特征脑外伤病人的专科护理---人工气道的护理畅通道吸呼持保吸氧按需吸痰肺部物理治疗气道湿化脑外伤病人的专科护理---脑脊液漏的护理脑脊液漏的护理体位：鼻漏抬高床头15－30度，耳漏者应平卧位或患侧卧位，以防脑脊液逆行导致颅内感染。无菌操作：枕上垫无菌巾，先用无菌生理盐水棉球擦洗，再用75%酒精棉球消毒，预防颅内感染。禁忌：鼻漏者禁经鼻插胃管，忌鼻导管吸氧，忌腰穿。宣教：禁填塞、冲洗、滴药、避免抠鼻，挖耳，打喷嚏，咳嗽，用力排便等而加重脑脊液外漏或引起气颅脑外伤病人的专科护理---引流管护理引流管护理引流液颜色引流量固定高度保持通畅无菌操作预防管道滑脱脑外伤病人的专科护理---引流管护理硬膜下引流平卧位或头低脚高患侧卧位硬膜外引流脓腔引流引流瓶（袋）应至少低于血肿（脓）腔15－30cm脑室引流引流管开口需高于侧脑室平面10－15cm创腔引流早期创腔引流瓶（袋）放置于头旁枕上或枕边，高度与头部创腔保持一致，48小时后可放低腰蛛网膜下腔引流引流瓶高度高出脑室水平10－15cm,可留置7－15天脑外伤病人的专科护理---大便失禁的护理护理方法1、充气的橡皮气囊填塞松弛的肛门可有效地控制大便自肛门外溢，以保持局部皮肤干燥2、肛管插管负压吸引3、带气囊气管导管倒接体外引流袋后接负压器持续低负压吸引法4、一次性造口袋外贴于肛周收集大便5、导尿管外接引流袋或负压引流瓶处理大便失禁的患者脑外伤病人的专科护理---并发症的预防并发症的预防肺部感染压疮深静脉血栓足下垂脑外伤病人的专科护理---症状护理症状护理烦躁头痛呕吐癫痫脑外伤病人的专科护理---症状护理烦躁分析原因注射安全关注病情谨慎镇静勿强制约束防意外伤害防管道滑脱脑外伤病人的专科护理---症状护理药物呼吸道通畅防舌咬伤癫痫防骨折脱位防坠床碰伤健康宣教脑外伤病人的专科护理---症状护理头痛、呕吐头痛是颅内压增高最常见的首发症状。常伴有呕吐，呈喷射状与颅内压增高、自主神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下腔出血有关以早晨及晚间出现较多，其程度随颅内压增高呈进行性加重，咳嗽、喷嚏、用力、弯腰、低头时头痛加重。处理：观察头痛、呕吐的性质、原因、发生时间、持续时间；卧床休息，辅以脱水、利尿、止痛、镇静治疗；心理疏导。课后提问1、颅底骨折按部位可分哪三种？2、颅前窝骨折典型临床表现有哪些？3、脑震荡典型临床表现有哪些？4、颅内血肿分为哪三大类?5、颅内压增高典型的生命体征改变是？6、伤后逐渐出现进行性一侧瞳孔散大，伴意识障碍进行性加重，对侧肢体瘫痪，最可能的并发症是？颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折熊猫眼脑脊液鼻漏短暂昏迷史逆行性遗忘头痛、头晕、呕吐硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿血压升高呼吸慢脉搏慢颞叶钩回疝谢谢您的聆听!