10结合事故案例的安全监管理论与实践新形势下如何做好

1国家石油天然气安全生产工程技术研究中心中国石油大学安全科学与工程系中国石油大学海洋油气装备与安全技术研究中心2015年4月Mobile:18678916229E-mail:[e-mail]安全生产监管理论与实践—新形势下如何做好危化品管理工作付建民博士，副教授劳氏船级社认证HAZOP主席莱茵TUV认证功能安全工程师2目录•1、我们需要什么样生产和安全管理模式？•2、定期认真开展危害辨识工作•3、将安全信息管理作为安全基础工作•4、制定并严格实施操作程序，降低人因事故•5、重视变更管理工作，防微杜渐•6、提升应急管理有效性•7、建立企业事故调查系统31、生产与安全管理模式•什么样的体制和管理模式从根本上决定企业的安全生产水平档次….4大多数是事故系统管理模式事故系统管理缺陷环境不良物的不安全状态人的不安全行为事故系统要素及结构（“4M”要素）打破事故系统来保障人类的安全，带有事后型的色彩，是被劫、滞后的。25传统的安全方案•“连贯性”的保持相当困难，只有少数新型安全管理方法的公司能持续高水平遵守他们的安全流程。6传统管理模式安全工作常见问题•员工在报告事故后会面临严重的后果•安全奖励和工作中的行为没有关系•管理层或职能部门制定了所有的安全计划,并作出决定•组织依赖惩罚措施来减少不安全行为，管理者与职工人际关系紧张7惩罚带来的问题•必须既严厉又要有高度的可行性•只有在惩罚者在场的情况下才有效•经常带给企业和员工错误的教训•破坏人际关系和员工参与度•应用的理念与我们改进质量工作的管理哲学相悖•很难持续下去8应向安全系统管理模式过渡安全系统要素及结构超前和预防意义，从此角度来认识安全原理更具有理性的意义，更符合科学性原则。392、定期认真开展危害辨识工作危害辨识工作是一切安全和生产管理工作的基础，回答不清楚“3W”问题，你的管理工作都是空拳…10辨识什么会引起危害做出基于风险的决策衡量有哪些影响实施控制和减缓评估理解风险危害11危害就在我们身边……我们面临的挑战是要辨识危害，然后采取相应措施!12为什么危害辨识很重要它使人们意识到过程危害的防护已经被削弱了提醒人们过往事故和未遂事件处理设计缺陷（从过往遗漏事件中得到的知识）设施变更并不是总会得到适当的管理设备随时间退化随着时间的推移，不安全设备/行为变成“正常”了•通过早期危害辨识进行检测和改正，大部分事故是可以避免的413在现场寻找什么••设计缺陷••结构缺陷••设施变更问题••设备/结构退化••主动防护系统损伤••被动防护系统损伤••人的不安全行为（捷径）14隔离不当，没有密封15火灾危害/滑倒危害16失败的安全防护措施517混乱的设计18配件重叠使用19发现所有可能的危害危害是可以直接造成人员伤亡、设备损坏、环境破坏的状态。•危害可能是固有的，也可能是受控的或失控事件产生的结果•工作场所的危害包括化学品、工艺设备、操作条件和物理作业。20爆炸危害反应性爆炸危害燃爆危害物理性爆炸危害62122化学危害有毒化学品危害工艺采样室内区域准备维护设备受限空间户外区域火灾危害工艺软管开口阀隔离泄压设施视镜点火源腐蚀性化学品危害2324电气危害•电击或短路•电气火灾•雷击•静电放电•电源中断725电气危害通常比较容易被识别和处置，然而由于触电导致的事故仍然经常发生。1)电气设备暴露2)电线裸露3)裸露的电线靠近填充连接处4)过满的接电盒5)密集的电线1243526例：2006年“10.28”独山子石化特大爆炸事故•事故认定：T001号双盘浮顶油罐浮舱内爆炸性混合气体遇电气火花发生爆炸。事故造成13人死亡,6人受轻伤。27从位于油罐浮舱中部变压器引出的行灯电源线通常有30-40米，其间电源线老化情况严重、线路接头使用纸质胶布包连、部分线路绝缘层被油漆腐蚀脱落。28现场留下的不防爆的变压器与接线插头82930火灾爆炸发生原因易燃易爆危化品泄漏火灾爆炸易燃易爆危化品泄漏点火源达到爆炸极限安装、维护错误设计缺陷操作失误设备、管道腐蚀自然灾害明火电火花静电火花高温表面撞击31危害辨识•危害辨识通常取决于我们认识危害的能力。危害通常由人的感官来发现，受辨识者主观影响：视觉听觉味觉触觉32933工艺危害•工艺危害没有固定的形式。与物理危害相比，工艺危害难以辨识，并且如果危害没有被消减，会导致更严重的后果。•工艺危害的潜在后果与物料的种类、物料特性和操作条件相关。34•1、安全检查•2、安全检查表分析（SafetyChecklist）•3、预危险性分析（PHA）•4、故障假设分析（WhatIF）•5、故障假设/安全检查表分析•6、危险与可操作性分析（HAZOP）•7、失效模式与效应分析（FMEA）•8、故障树分析（FTA）•9、事件树分析（ETA）常用的风险分析方法点评35安全检查可以发现36工厂现场巡检安全检查表检查表问题图示现状( √ ) 责任机构潜在风险减缓措施维修操作设计无意靠到控制面板或开关所造成的潜在危害等关键开关、阀门、管道、容器的标识不合适无法触摸到阀门103738美国校车制度安全检查表考核法可以发现39•4.美国校车的标准•国际上校车标准昀完善的当属美国。美国境内不同管理机构自1966年至2000年，一共颁布了37项联邦机动车辆安全标准（FederalMotorVehicleSafetyStandards(FMVSS)），各个标准涵盖了诸如：刹车、转向、灯光照明、燃油系统整体安全、视镜、加热除霜设备和压缩天然气压力容器等等各个部件标准。在美国，有4个联邦标准是专门针对校车的。•FMVSS131《学童客车行人安全装置》•FMVSS220《学童客车翻滚保护》•FMVSS221《学童客车的车身连接板强度》•FMVSS222《学童客车乘员座椅和碰撞保护》•除了专门针对校车的联邦标准之外，美国还有6个联邦标准中对校车有相应规定。•FMVSS105《液压制动系统》对校车的制动距离做了特殊规定；•FMVSS108《灯具、反射装置和相关的装置》要求校车停止、打算停止或是上下乘客时，能够发出红色和琥珀色的警示光；•FMVSS111《后视镜》要求校车后视镜能够提供给司机前方和车辆两侧的清晰视野；•FMVSS217《客车紧急出口及车窗》规定了紧急出口的数量和位置，提出车窗保持力和开启力的昀低要求，并要求每个校车应有一个在紧急出口开启情况下防止发动机启动的锁止系统，当发动机运转而有一个紧急出口没有关闭的情况下，报警装置应能发出报警声；•FMVSS301《燃油系统的完整性》和FMVSS303《压缩天然气燃油系统的完整性》，要求在障碍物碰撞时要保证燃油系统的完整性和安全性。4040如对DAP工艺风险分析，你将如何进行？反应原理：磷酸溶液与氨水溶液加入到带夹套的搅拌反应釜中，1：1反应生成无任何危险磷酸氢二铵(DAP)。若磷酸量大于氨生成磷酸二氢铵（MAP）。一个常见的例子可以说明我们对风险的认知程度1141•1、安全检查•2、安全检查表分析（SafetyChecklist）•3、预危险性分析（PHA）•4、故障假设分析（WhatIF）•5、故障假设/安全检查表分析•6、危险与可操作性分析（HAZOP）•7、失效模式与效应分析（FMEA）•8、故障树分析（FTA）•9、事件树分析（ETA）•10、作业危害（安全）分析（JHA/JSA）安监管理人员应了解这些方法以判断企业危害辨识水平和风险控制有效性，避免企业应付监管走过场！常用的风险分析方法42序号检查内容评分标准检查记录实得分1管线宜采用无缝钢管，埋地管线的连接应采用焊接。0-1-3-5符合要求。52管线的始末端应设防静电和感应雷的接地装置，接地电阻不大于30Ω。0-1-3-5管线中部设防静电和感应雷的接地装置。33油管线穿过车行道时，应加套管，两端应密封。0-1-3-5符合要求。54管线上如有法兰、阀门等连接处，应采用铜片导线跨接，其接触电阻应小于0.03Ω。0-1-3-5不符合要求，没有铜片，直接用导线跨接。15换算成百分值=70%设施安全检查表中国石油大学（华东）安全工程概论4-3实例1磷酸氢二铵(DAP)生产工艺流程简图阀门C关闭或堵塞搅拌器停止搅拌进入反应器中的氨比例太高磷酸中含有其他物质磷酸浓度太低进料不是磷酸而是其他物质阀门B关闭或堵塞如果.......将发生什么情况中国石油大学（华东）安全工程概论DAP工艺过程的故障假设分析工艺过程：DAP反应器会议日期：2004/12/27分析主题：有毒物质释放分析人员：安全、操作、设计方面的人员组成在送入贮槽前分析磷酸的浓度供应商可靠氨检测器和报警器未反应的氨带到DAP贮槽并释放到工作区域磷酸浓度太低通过阀A的流量高时氨报警/关闭氨水溶液管线上装有流量显示器氨检测器和报警器未反应的氨带入DAP贮槽释放到工作区域进入反应器的氨比例太高建议改正/避免措施已有安全保护后果/危险问题（如果...将发生什么情况）12中国石油大学（华东）安全工程概论例:（1）分析节点：连接DAP(磷酸氢二氨)反应器的磷酸溶液进料管线（2）设计的工艺指标：磷酸以某规定的流量进入DAP反应器（3）工艺参数：流量引导词1：空白形成的偏差：空白＋流量＝无流量后果：①反应中氨过量，导致...②未反应的氨进入DAP贮槽，结果是...③未反应氨从贮槽中逸出到封闭的工作区域④损失DAP产品原因（潜在危险）：①磷酸贮槽中无原料②流量指示器/控制器因故障显示值高③操作人员将流量控制器设置过低④磷酸流量控制阀因故障关闭⑤管道堵塞⑥管道泄漏或破裂所有的安全保护：定期维护阀门B建议措施：①考虑进入反应器流量过低时报警/停车系统②保证定时检查和维护阀门B③考虑使用DAP封闭贮槽，并连接洗涤系统中国石油大学（华东）安全工程概论标识说明失效模式后果安全保护建议措施磷酸溶液管道上的阀门B电动机驱动，常开，磷酸介质泄漏（向外）少量磷酸溢流到工作区域定期维护确保定期维护和检查该阀门破裂大量磷酸溶液溢流到工作区域定期维护设计的阀门耐酸确保定期维护和检查该阀门例FMEA对DAP反应系统进行分析中国石油大学（华东）安全工程概论标识说明失效模式后果安全保护建议措施磷酸溶液管道上的阀门B电动机驱动，常开，磷酸介质全开过量磷酸溶液送入反应器如氨的进料量也很大，反应器中将产生高温和高压导致反应器或DAP贮槽液位升产品不符合规格磷酸溶液管道上装有流量指示器反应器装有安全阀操作人员观察DAP贮槽安装当磷酸溶液量高时的报警系统反应器上安装温度和压力高时的报警系统DAP贮槽上安装液位高时的报警系统关闭无磷酸送入反应器氨被带入DAP贮槽并释放到工作区域磷酸溶液上装有流量指示器工作区域有氨检测报警器安装当磷酸溶液流量小时的报警系统使用封闭的DAP贮槽和保证工作区通风良好例FMEA对DAP反应系统进行分析48现场调查行为观察•行为是指员工所做的和所说的，即指他们的行动而不是他们的所感或所想。因此，行为是一个客观可以观察到的概念。•观察操作者的行为，可以洞察到：在作业执行期间的差错完成每项作业所需的时间作业执行的难易程度改进作业的执行方法或备选方法，以期更加安全、高效操作规程的优劣134950思考某企业“安全评价报告”认为其符合安全要求，但是通过HAZOP分析发现了其装置本身过程危害200余项，提出亟需整改建议50余项。“安全评价报告”为符合性审计，符合标准极为合格，但是标准为基本要求，并不等同于生产设施安全。这也就解释了为什么很多企业自己不阅读安全评价报告的原因。51有效评估风险大小—多数为盲目乐观辨识什么会引起危害做出基于风险的决策衡量有哪些影响实施控制和减缓评估理解风险危害521事故过程原油发生泄漏紧急处理管道堵漏作业污水管内原油燃爆2:122:25-7:007:00-10:2510:25原因:泄漏的轻质原油流入与其并排敷设的城市污水管道中。巨大冲击波掀起上方商业道路，同时入海口处轻质油品被点燃青岛市“11·22”东黄输油管道泄漏闪爆事故1453青岛市“11·22”东黄输油管道泄漏闪爆事故