常见的机械通气模式（PPT106页)

常见的机械通气模式刘婷婷机械通气的目的严重呼吸衰竭病人的一种呼吸支持方法，不是病因治疗，而是为病因治疗争取时间和创造条件。明确机械通气的目的，恰当掌握适应症和应用指针当建立机械通气的病理生理基础不再存在时，机械通气应尽早撤出。常见的模式A/C－VCVA/C－PCVPSVSIMV(VCorPC)+PSVIRVPAVBIPAPVV+MMVEsteban(1992)Esteban(1996)Esteban(1998)VCV55%47%53%PCV1%–5%SIMV26%6%8%SIMV+PSV8%25%15%PSV8%15%4%其他模式2%7%15%1.EstebanA,AliaI,IbanezJ,etal.Modesofmechanicalventilationandweaning.AnationalsurveyofSpanishhospitals.Chest1994;106:1188-1193;2.EstebanA,AnzuetoA,AliaI,etal.HowismechanicalventilationemployedintheIntensiveCareUnits?Aninternationalutilizationreview.AmJRespirCritCareMed2000;161:1450-1458;3.EstebanA,AnzuetoA,FrutosF,etal.Characteristicsandoutcomesinadultpatientsreceivingmechanicalventilation.JAMA2002;287:345-355常见的模式使用比例选择不同机械通气模式的目的改善通气改善气体的交换缓解呼吸窘迫降低呼吸氧耗，逆转呼吸肌疲劳改善压力-容量关系预防和治疗肺不张改善顺应性预防进一步损伤其他保障镇静肌松安全、维持胸壁稳定性呼吸模式介绍吸气如何开始吸气如何进行吸气如何结束呼气如何进行呼气末正压PEEP呼气末肺泡压大于0实际上PEEP在整个呼吸周期皆存在使呼吸周期的基线上台，影响峰压、平台压和平均气道压tPPEEP呼气末正压PEEP治疗急性肺损伤或肺水肿提高氧分压改善肺泡和肺间质水肿扩张陷闭的肺泡保持FRC增加肺组织顺应性对抗内源性PEEPi，治疗COPD降低机械通气阻力tPPEEP呼气末正压PEEP一般设置为3~5cmH2O在COPD病人中，一般按照PEEPi的75％设置在ARDS病人中，以P-V曲线上的低位拐点参考触发灵敏度在有自主呼吸时，病人通过触发灵敏度触发呼吸机送气。压力触发(pressuretrigger)-1to-2cmH2O流量触发(flowtrigger)-1to-3lpm其设置值要尽量保证既没有假触发，有不存在触发困难。吸气开始患者触发时间触发呼吸机的使用应尽量保留病人的自主呼吸吸气的开始TbTbTbVIMPIMVIMTb=60/fTheventilatormonitorstimeintervalsfromaspecificevent(forexample,triggeringaPIMorthetransitionfrominspirationtoexhalation.)DuringA/Cintheabsenceofpatienteffort,theventilatordeliversoneinspirationatthebeginningofeverybreathperiod,asshowninfigure.Suchabreathiscalledaventilator-initiatedmandatory(VIM)breath.Ifthepatient’sinspiratoryeffortsgenerateapressureorflowtriggerbeforethebreathcyclehaselapsed,theventilatordeliversaPIM.吸气的开始1t1.吸气相根据预置的呼吸频率或当患者触发时开始吸气触发的方式—压力触发P(cmH2O)呼气末气道压力下降=患者开始吸气=呼吸机开始送气吸气触发的方式—压力触发压力触发灵敏度的设置指气道压力较PEEP下降的水平0–20cmH2O例如PEEP=0(10)Triggersensitivity=-2即气道压力为-2(8)cmH2O时呼吸机开始送气PPEEPt吸气触发的方式—流量触发呼气流量吸气管路中气体流量吸气管路呼气管路呼气末吸气触发的方式—流量触发呼气流量吸气管路中气体流量提示：患者开始吸气吸气管路呼气管路开始吸气吸气触发的设置-200触发灵敏度难易A/C模式即辅助/控制模式病人无自主呼吸病人有自主呼吸分为A/C－VCV和A/C—PCV两种控制辅助容量控制通气VolumeControlVentilation(VCV)A/C－VCV是以控制送气时的潮气量为目的，即呼吸机在给病人送气时，每次送气的容量一定。气道压力是变化的。有自主呼吸的病人，通过触发灵敏度触发呼吸机送气。呼吸机送气的方式由呼吸机决定。吸气过程几乎由呼吸机做功，病人所做的功很少。参数设置FiO2(%)潮气量(Vt)或分钟通气量触发灵敏度吸气流速(l/min)流速波形呼吸频率(b/min)吸气末暂停时间(s)或吸气末暂停百分比(%)吸呼比PEEP(cmH2O)潮气量的设置成人5-15ml/kg病人身材、基础VT、肺胸顺应性、死腔量、气道阻力以及如何避免VILI尽量保持气道峰压不超过40cmH2O,平台压不超过35cmH2O.潮气量的设置小潮气量5-8ml/kgARDS、严重气流阻塞呼吸频率（f）(b/min)当患者没有自主呼吸时，患者总的呼吸频率等于设置的背景频率。当患者有自主呼吸时，患者总的呼吸频率等于或大于背景频率，但是患者的呼吸是由患者自己触发的。呼吸频率（f）(b/min)控制频率12-20次/min潮气量和吸气流量决定吸气时间，频率与呼气时间有关频率越快，呼气时间就越短为了获得较低平均气道压，避免气体陷闭和PEEPi的发生，应给与足够呼气时间。流量波形方波：流速恒定，设置的流速既是峰流速，又是平均流速减速波：设置峰流速正弦波：设置峰流速潮气量相同时，面积相等流量波形吸气流速的选择需要根据病人吸气用力水平，理想的吸气流速应与病人最大吸气需要相配成人40-100L/min，婴儿4-10L/min流量波形流速越大，气道峰压和胸内压越大，但易致局部肺泡过度扩张，气体分布不均，气压伤危险增加低流速时，气道峰压和平均压降低，气体分布较均匀，气压伤危险减少流速的选择应考虑病人的舒适性流量波形恒定流量比减速流量产生的气道峰压要高，气道平均压低。气体的分布在应用减速流量方式时较好。近年研究认为与其他波形比较，减速流量比较理想。容量控制通气:吸气的进行根据设置的流速方式给病人送气体直到送完VT。容量控制通气中参数的关系参数MVVtf(frequency)FlowTinspTtotalInsp%I:E公式MV=fxVtVt=flowxTinspTtotal=60/fTinsp=TtotalxInsp%I:E=Tinsp/(Ttotal–Tinsp)MVfVtFlowTtotalTinspInsp%Servo900CDragerEvita2NPB840TAEMAHorus4Bear1000NewportE200容量控制通气中参数的关系吸气末暂停时间(s)或其百分比(%)屏气时间的设定可以促进气体在肺内的均匀分布。用于测定平台压和静态顺应性。容量控制通气:吸气末暂停PtFlowt容量控制通气:吸气末暂停肺泡的呼吸力学分类快反应肺泡(时间常数较小)慢反应肺泡(时间常数较大)时间常数∝气道阻力×顺应性RCrc容量控制通气:吸气末暂停PressureFlowPeakPlateauPEEPinspirationexpirationCompliancelowhighPENDELLUFTduringthePlateauPhase容量控制通气:吸气的结束当没有设置吸气末暂停时间，呼吸机属于容量转换，即VT送完时吸气就结束，呼气开始。当设置吸气末暂停时间，呼吸机属于时间转换，即VT送完后，呼吸机虽然不再送气，但是呼气阀并不打开，这时处于屏气时间。等到屏气时间结束后，转为呼气。当吸气过程中出现气道压力突然增高超过报警线时，吸气结束，呼气开始。容量控制通气:吸气的结束atUPLPauseb当给予设置潮气量,且经过预置的吸气末暂停后如果达到气道压力报警上限容量控制通气:呼气相呼气相为自主过程胸廓及肺的弹性回缩力气道压力下降到PEEP水平容量控制通气:评价优点潮气量恒定保证最低分钟通气量设置简单缺点气道压力不恒定吸气力量Raw,Crs,stVt,Flow通气不均一吸气末暂停人机对抗压力控制通气PressureControlVentilation(PCV)PCV是以控制送气时的压力为目的，即呼吸机在给病人送气时，每次送气的气道压力一定。潮气量是变化的。有自主呼吸的病人，通过触发灵敏度触发呼吸机送气。呼吸机送气的方式由呼吸机决定。吸气过程呼吸机所功占绝大部分，病人做功很少。压力控制通气:参数设置压力控制水平(PC)PEEP吸气触发灵敏度呼吸频率(b/min)吸气时间(s)或吸气时间百分比(%)压力上升时间(s)或压力上升时间百分比(%)或压力上升斜率分钟通气量上限及下限报警FiO2(%)压力控制通气:参数设置吸气如何开始呼吸机或患者触发吸气如何进行恒定压力吸气如何结束设置吸气时间呼气如何进行压力控制通气–吸气的进行23I2.压力控制模式保证在整个吸气相持续保持预置的吸气相压力.呼吸机根据预置的呼吸频率,吸气时间及吸气压力水平进行通气,吸气流速为减速气流.3.呼吸机控制预置的压力水平.设置的压力水平,吸气时间,及肺的机械特性均影响潮气量吸气上升时间Insprisetime100%吸气上升时间ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;31:2604-10.压力控制通气–吸气的进行231吸气末流速水平根据吸气时间有所不同若吸气时间足够长,吸气末流速可能达到0在这个模式下设置的吸气时间（Ti）是用来控制呼吸机送气时间和吸呼比的。例如，当设置Ti为1s，呼吸频率20次，则吸呼比为1：2.压力控制通气–吸气的进行压力控制通气–吸气的结束abI下列情况下吸气相终止:a.经过预置的吸气时间后b.达到气道压力报警上限UPL压力控制通气：呼气相呼气相为自主过程胸廓及肺的弹性回缩力气道压力下降到PEEP水平压力控制通气–评价优点压力恒定通气均一漏气补偿设置简单缺点潮气量不恒定吸气压力吸气力量Raw,Crs,st压力支持通气PressureSupportVentilation(PSV)PSV是一种部分通气支持方式。由自主呼吸触发呼吸机送气、维持通气压力和决定吸呼气转换。在吸气过程中给予一定的压力辅助(PS)。潮气量的大小由患者因素和呼吸机设置压力的大小共同决定。用于有一定呼吸能力的呼吸衰竭患者。压力支持通气–参数设置压力支持水平（PS）PEEP吸气触发灵敏度呼气触发灵敏度吸气上升时间(s)或吸气上升时间百分比(%)分钟通气量报警上限和下限FiO2(%)压力支持通气:参数设置吸气的识别：吸气如何开始患者触发吸气压力的维持：吸