医疗安全(不良)事件管理

医疗安全（不良）事件管理质量管理科2014年10月16日1、患者安全不容乐观国内外有关资料统计，患者在住院期间发生不良事件的机率为3.5%~16.6%，约70%不良事件导致患者再次或多次手术、伤残、死亡、延长住院时间、增加费用等，医疗错误造成的经济损失约计1700亿～2900亿元！其中约有30%~50%的不良事件被认为应该可以通过系统的介入加以预防和避免。现状2、对安全隐患识别不及时海恩法则：每1起严重事故的背后，必然有29次轻度事故、300起潜在事件，也称“1:29:300”法则。如何能及时发现潜在的不安全因素和事故隐患，有效避免医疗差错与纠纷的发生，保障患者的安全。现状海恩法则“海恩法则”的精髓海恩法则强调了两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。3、不良事件的警示作用（冰山原理）不良事件报告体系是通过上报日常工作中的异常或错误事件，分析流程和制度上存在的深层次缺陷，从错误中学习经验教训，彻底纠正问题根源，杜绝类似事件的重复发生！现状冰山理论根据“冰山角”分析1、医疗事故发生的表面原因为：②擅离岗位，⑤病人不清楚情况，⑧护士巡回不到位，⑨交接工作未落实；2、过度原因为：④标准操作流程规范未实施，⑦缺乏应急方案，⑩紧急呼叫系统缺乏或损坏（失效）；3、根本原因为：③缺乏标准操作流程规范，⑥操作流程规范监督机制未实施，@奖惩措施缺乏。而①责任心不强刚好落在过度原因和根本原因的临界线。人员问题根本原因分析管理制度材料设备环境不良事件可发生比例据不完全统计：不良事件发生率一般为住院人数的4%--16%，其中的40%可以通过强化管理得到预防或避免。我院2013年住院人数为44998人，按照此比例计算，全年不良事件例数为1800—7200例，而我院2013年不良事件报告只有579例。医院制度医疗安全（不良）事件主动报告制度一医疗安全（不良）事件报告奖罚措施二三四2014年1至９月份不良事件报告统计医疗安全（不良）事件报告登记一、医疗安全（不良）事件主动报告制度（一）医疗安全（不良）事件定义（二）医疗安全（不良）事件报告目的（四）医疗安全（不良）事件报告的原则（五）医疗安全（不良）事件报告内容的要求（六）医疗安全（不良）事件分类与管理部门（七）医疗安全（不良）事件报告程序（三）医疗安全（不良）事件等级划分（八）相关科室职责（一）医疗安全（不良）事件定义•医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中，任何可能影响病人诊疗结果、增加病人痛苦和负担、并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。•报告范围：凡在院内发生的活在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告范围。（二）医疗安全（不良）事件报告目的•••123增强职工风险防范意识，及时发现安全隐患，有效避免医疗差错与纠纷，保障病人安全；将获取的医疗安全信息进行分析，发现存在的不足，提出改进措施，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进；提高医务人员对错误的识别能力，不断吸取经验教训，避免此类事件的再次发生。（三）医疗安全（不良）事件报告等级划分I级II级III级IV级警告事件非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。不良后果事件在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。未造成后果事件虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。隐患事件由于及时发现错误，但未形成事实。（四）医疗安全（不良）事件报告原则Ⅰ、Ⅱ级Ⅲ、Ⅳ级强制性公开性自愿性非处罚性保密性《医疗事故处理条例》（国发[1987]63号）《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206号）医院相关规定公开与保密：（事件公开、当事人保密）对医疗安全信息及其结果进行分析，用于医院、部门和科室的质量持续改进，但对报告人和被报告人的个人信息参照保密性原则给予保密（五）报告内容的要求•1、报告事件资料（事件发生时间、地点、受影响的对象、相关人员、事件发生后的不良后果）。•2、报告事件类别（如治疗、护理、药物、跌倒、手术、输血、感染、公共意外、治安、其它意外事件等,详见榆市医行发[2013]09号文件《医疗安全（不良）事件主动报告制度》附表1-事件类型）。（五）报告内容的要求•3、事件发生后的立即采取的处理措施。•4、Ⅰ、Ⅱ级事件在处理的同时立即上报相关职能部门进行处置，并于24小时内填报《医疗安全（不良）事件报告表》；Ⅲ、Ⅳ级事件在24—72小时内填写《医疗安全（不良）事件报告表》，并上报相关职能部门。（六）不良事件分类与报告部门•1、按不良事件管理的部门分类：医疗不良事件、护理不良事件、药品管理与使用不良事件、血液管理不良事件、检验检查不良事件等。•2、按提供的服务项目分类：手术、麻醉、镇痛、分娩、输血、输液、介入诊疗、处置、医技检查、口腔治疗、康复治疗、药物治疗、饮食、转运、住院、门诊、急诊、留观、公共服务设施、洗浴、卫生间、清扫、采集标本、计划免疫等。•3、不良事件分类与管理部门见附表。附件１：医疗安全（不良）事件类别序号事件类别事件内容序号事件类别事件内容1病人辨识事件诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。6不作为事件医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处理导致的不良事件。2检查错误事件检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件7医疗沟通事件因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。3手术事件手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。8公共设施事件医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。4麻醉事件麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。9药物事件医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。5医疗处置事件诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。10非预期事件非预期重返ICU或延长住院时间。附件１：医疗安全（不良）事件类别序号事件类别事件内容序号事件类别事件内容11输血事件医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。18特殊药品管理事件病人在院内自行服用或注射管制药品。12烧烫伤事件治疗或手术后发生烧烫伤。19医疗设备事件设备故障导致的不良事件。13呼吸机事件呼吸机使用相关不良事件。20院内感染相关事件可疑感染暴发事件。14管路事件如管路滑脱、自拔事件。21患者不满患者或家属对工作人员不满。15针扎事件包括针刺、锐器刺伤等不良事件。22跌倒事件因意外跌至地面或其它平面。16治安事件如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。23患者约束事件不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。17伤害事件如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。24其它事件非上列之异常事件。附２：不良事件报告管理部门分类分类内容负责部门医疗管理麻醉意外等其他医疗意外事件医务科严重的手术前后诊断不符医务科非预期重返手术室或ICU医务科严重的术后并发症医务科病人识别事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误。如医嘱治疗左右倒错）医务科检验、病理、放射、输血等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位、配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件医务科手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件医务科麻醉方式、部位错误,麻醉过程中不认真观察病情变化医务科诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件医务科治疗或手术后发生烧烫伤医务科呼吸机使用相关不良事件感染办/设备科/医务科／护理部因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验、病理、放射、输血等检查结果判读错误或沟通不良医务科放射源过度照射或放射性物质沾染医务科附２：不良事件报告管理部门分类分类内容负责部门药品管理用药错误；严重药物过敏反应药剂科Ⅰ、Ⅱ类精神药品、麻醉药品、剧毒药品丢失，药品成批量损毁药剂科医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件药剂科病人在院内自行服用或注射管制药品药剂科护理管理跌倒、坠床、压疮、烫伤、输液反应、管道脱落、误吸/窒息事件护理部医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处理导致的不良事件医务科/护理部约束不当或执行合理约束导致的不良事件护理部用血管理输血医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件；输血反应输血科感染管理职业暴露事件，包括针刺、锐器刺伤等不良事件感染管理科可疑感染暴发事件感染管理科附２：不良事件报告管理部门分类分类内容负责部门设备管理大型医疗设备及生命支持相关设备仪器故障设备科低值耗材等设备相关不良事件设备科行政管理婴幼儿院内走失公安科/护理部自杀事件医务科/护理部/公安科偷窃、骚扰、侵犯、暴力、言语冲突、身体攻击、自伤等事件公安科医院建筑、通道、其它工作用物、有害物质外泄等相关事件总务科供电、供水、空调、电梯使用故障等相关事件动力科信息系统故障、网络瘫痪等相关事件信息科门诊服务相关事件门诊办患者或家属对工作人员不满投诉办附３：药品不良反应/事件类别说明•1、严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：•（1）导致死亡；•（2）危及生命；•（3）致癌、致畸、致出生缺陷；•（4）导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；•（5）导致住院或者住院时间延长；•（6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。附３：药品不良反应/事件类别说明•2、新的药品不良反应：•是指药品说明书中未载明的不良反应。说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。•3、怀疑药品：是指患者使用的怀疑与不良反应发生有关的药品。•4、并用药品：指发生此药品不良反应时患者除怀疑药品外的其他用药情况，包括患者自行购买的药品或中草药等。（七）不良事件报告程序•1、Ⅰ、Ⅱ级不良事件报告流程：主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级严重不良事件或情况紧急事件时，应在处理事件的同时先电话上报相关职能部门进行处理，同时按医院相关部门对差错、事故报告处理制度的程序进行上报；当事科室需在24小时内填写《医疗安全（不良）事件报告表》并提交。•2、Ⅲ、Ⅳ级不良事件报告流程报告人在72小时内填报《医疗安全（不良）事件报告表》，并提交相关职能部门。（七）不良事件报告程序•3、如发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时电话向医务部、投诉管理办公室或护理部等相关职能部门报告，按医院《医疗纠纷（事故）处理办法》相关规定程序处理。（七）不良事件报告程序•４、各职能部门每周将各科室上报的医疗安全（不良）事件进行汇总，详细填写“医疗安全（不良）事件周报表”，于次周一以电子版或OA系统上报至质控办；周报告实行零报告制度；报告工作及结果纳入医院日常与年度考核。医疗安全（不良）事件报告流程图I、II级事件网络直报医院OA平台发布汇总数据形成报表主任审核/院领导审批各科室采集数据相关职能部门质量管理科数据汇总返回科室重新采集数据有误有误正确完整每月相关职能部门分析讨论（八）相关科室职责医务人员相关科室职能部门质量管理部门1、识别并主动报告，及时填写《医疗安全（不良）事件报告表》。2、提出初步改进意见。3、落实改进措施。1、指定专人收集《报告表》。2、接到报告后协调处理，向主管领导汇报，调查分析发生原因、影响因素与管理环节，制定对策与整改措施，督促限期整改。3、整理分析，并报告质量管理委员会，提出系统改进办法，开展相关教育培训。4、每周填写周报表至质量管理部门备案。1、指派专人负责接收《医疗安全（不良）事件汇总表》。2、对全院医疗不良事件进行汇总和分析。3、对发生频率较高或重大不良事件组织相关职能部门专题讨论，提出改进建议，必要时上报医院质量与安全管理委员会