医疗安全保障组条文释义

医疗安全保障组条文释义评审标准评审要点2．7．1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。2．7．1．1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）【C】1.设立院领导接待室并执行院长接待日制度、意见箱、投诉电话等。2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。专门科室、专职人员是保证投诉工作有效、专业的执行，人员需专门培训，知晓患者的权益、投诉处理时限、流程等，该项是作为现场访谈的重点。3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。投诉处理时限必须符合卫生部、国家中医药管理局制定的《医院投诉管理办法（试行）》,二〇〇九年十一月二十六日的要求，一般投诉5个工作日内向投诉人反馈相关处理情况或处理意见，涉及多个科室，需组织、协调相关部门共同研究的投诉事项，应当于10个工作日内向投诉人反馈处理情况或处理意见。【B】符合“C”，并1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。首诉负责制的目的是保证投诉能够得到有效的处理，不得推诿投诉人，一般通过追踪投诉记录的方式检查首诉负责制的落实情况。2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。保障工作人员工作待遇与人身安全作为现场查看的重点3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。对投诉的总结反馈内容应是真实的，投诉的数量应该达到相当的数量，投诉原因的分析应由针对性，并有措施积极改进存在的问题，这样才能体现出投诉对医院工作的促进作用。【A】符合“B”，并1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报会。2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。【释义参考】投诉：指患者及其家属等有关人员（以下统称投诉人）对医院提供的医疗、护理服务及环境设施等不满意，以来信、来电、来访等方式向医院反映问题，提出意见和要求的行为。专门部门：医院应当设立医患关系办公室或指定部门统一承担医院投诉管理工作。医院主要领导是医院投诉管理的第一责任人。医院各部门、各科室应当指定至少1名负责人配合投诉管理部门做好投诉处理工作。卫生部、国家中医药管理局组织制定了《医院投诉管理办法（试行）》,二〇〇九年十一月二十六日。投诉时限：对于情况较复杂，需调查、核实的投诉事项，一般应当于5个工作日内向投诉人反馈相关处理情况或处理意见。对于涉及多个科室，需组织、协调相关部门共同研究的投诉事项，应当于10个工作日内向投诉人反馈处理情况或处理意见。（卫生部、国家中医药管理局组织制定了《医院投诉管理办法（试行）》,二〇〇九年十一月二十六日）首诉负责制：首先受到来访、咨询或接待办事的工作人员，要负责给予办事或咨询一方必要的指引、介绍或答疑等服务，使之最为迅速、简便地得到满意的服务。对于能够当场协调处理的，应当尽量当场协调解决；对于无法当场协调处理的，接待的部门或科室应当主动引导投诉人到投诉管理部门投诉。目的是希望接待的部门或科室的工作人员不推诿投诉人。（卫生部、国家中医药管理局组织制定了《医院投诉管理办法（试行）》,二〇〇九年十一月二十六日）投诉接待室：医院应当为投诉管理部门及其工作人员提供必要的工作场所和条件，保障工作人员工作待遇与人身安全。接待场所安装视频摄像和录音装置的，应当做好存查工作。（卫生部、国家中医药管理局组织制定了《医院投诉管理办法（试行）》,二〇〇九年十一月二十六日）2．7．1．2妥善处理医疗纠纷。【Ｃ】1．有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。2．有法律顾问、律师提供相关法律支持。纠纷案例中应体现法律顾问、律师的参与的内容和起到的作用。3．相关人员熟悉流程并履行相应职责。该部分作为访谈人员的重点，查看处理记录是否严格按照制度执行。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。纠纷教育应体现警示作用，并应分析总结发生纠纷问题的原因，告知员工如何避免类似纠纷。2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。要有纠纷的汇总，并对年度纠纷案例进行分析，纠纷数量是否有下降趋势，体现出医疗纠纷的良性发展。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立发言人制度。2．持续改进有成效。【释义参考】医疗纠纷：指发生在医疗卫生、预防保健、医学美容等具有合法资质的医疗企事业法人或机构中，发生在医患双方之间因患者对医务人员或医疗机构的医疗服务不满意而与医方发生的争执。其特征是医患双方对医疗后果（不良后果）产生的原因、性质和危害性的认识及损害后的经济赔偿或补偿的认识差距和认定有分歧。分为医疗过失纠纷和非医疗过失纠纷。{1.《司法部、卫生部、中国保险监督管理委员会关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》司发通[2010]5号2.中国医科大学《医院管理学》}新闻发言人：新闻发言人是指国家、政党、社会团体任命或指定的专职(比较小的部门为兼职)新闻发布人员。其职责是在一定时间内就某一重大事件或时局问题，举行新闻发布会或约见个别记者，发布新闻或阐述本部门的观点，代表有关部门回答记者的提问。政府新闻发言人制度主要是以政府为传播主体，以新闻媒体和社会公众为传播客体，通过发布、传播与公众利益相关的政务信息和重要新闻来实现政府与社会的沟通，它是一种相对稳定和规范的公共信息传播机制。刘建明主编的《宣传舆论学大辞典》。《三级综合医院评审标准实施细则》在A级中要求建立制度的很少，主要考虑到落实这个制度的难度比较大，制度中涉及的人员、部门、组织、职责、流程等应十分完善，相关人员对制度中本岗位的职责和要求应熟悉掌握，这才是A级的标准。2．7．2公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话，建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。2．7．2．1公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案。【Ｃ】1．通过各种形式，在显要地点公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，同时公布上级部门投诉电话。这一部分主要作为现场查看内容，投诉电话应保持畅通，保证投诉的快速受理，同时应公布上级部门的电话，主要是上级卫生管理部门的电话。2．有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。投诉等级内容应包括以下内容，（一）投诉人基本信息；（二）投诉事项及相关证明材料；（三）调查、处理及反馈情况；（四）其他与投诉事项有关的材料。3．规范投诉处理程序。【Ｂ】符合“Ｃ”，并建立健全投诉档案，包括书面、音像档案资料。【Ａ】符合“Ｂ”，并定期对投诉资料进行归类整理、分析，提出改进建议提供给相关管理部门和科室。【释义参考】投诉登记内容：体现记录的专业性，应包括以下内容，（一）投诉人基本信息；（二）投诉事项及相关证明材料；（三）调查、处理及反馈情况；（四）其他与投诉事项有关的材料。2．7．3根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。2．7．3．1【Ｃ】根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。1．建立患者及员工投诉渠道。投诉渠道：保证患者和员工投诉的保密性，应建立多种投诉渠道，如意见箱、电话、邮箱、现场接待等。2．有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。3．根据投诉情况改进医疗服务质量，提高管理水平。【Ｂ】符合“Ｃ”，并将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结合。【Ａ】符合“Ｂ”，并通过投诉管理，提高患者和员工对医疗服务和医院管理的满意率。【释义参考】投诉渠道：保证患者和员工投诉的保密性，应建立多种投诉渠道，如意见箱、电话、邮箱、现场接待等。2．7．4对员工进行纠纷防范及处理的专门培训。2．7．4．1对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录。【Ｃ】对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料（每年至少一次）。【Ｂ】符合“Ｃ”，并开展典型案例教育。【Ａ】符合“Ｂ”，并有培训效果评价。培训效果评价：受训者在接受培训以后，其工作行为上发生了哪些良性的、可观察的变化，如投诉数量上减少等，这些变化越大，培训的效果就越好。【释义参考】培训效果评价：受训者在接受培训以后，其工作行为上发生了哪些良性的、可观察的变化，如投诉数量上减少等，这些变化越大，培训的效果就越好。3．9．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）【C】1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。各医院应规范和明确不良事件的目录2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。教育培训的内容应体现各部门不同的特点，保证培训率100%。3.每百张开放床位年报告≥10件。【B】符合“C”，并1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3.每百张开放床位年报告≥15件。4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。【A】符合“B”，并1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.每百张开放床位年报告≥20件。3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。【释义参考】医疗安全（不良）事件：应当按照2011年1月14日，原卫生部制定印发的《医疗质量安全事件报告暂行规定》重新命名和定义，即“医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。”“根据对患者人身造成的损害程度及损害人数，医疗质量安全事件分为三级：一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果；重大医疗质量安全事件：（一）造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；（二）造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果；特大医疗质量安全事件：造成3人以上死亡或重度残疾。”降低漏报率：改进报告系统的敏感性是为降低漏报率，如果报告系统有自动提取不良事件的功能的话，应保证自动提取和自动提醒功能的有效发挥。如果报告系统只限于手工填报，应保证不良事件的项目目录的完善齐全，为填报者提供填报依据，避免漏报。3．9．2有激励措施，鼓励不良事件呈报。3．9．2．1有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上自愿报告活动。【C】1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。激励机制：（MotivateMechanism），也称激励制度（MotivationSystem）是通过一套理性化的制度来反映激励主体与激励客体相互作用的方式。医疗质量安全事件上报的激励机制不能单纯地理解为事件的数量与经济效益的挂钩。报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。【B】符合“C”，并激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。【A】符合“B”，并医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。【释义参考】《医疗安全（不良）事件报告系统》：该系统已于2011年5月1日起，被新的《医疗质量安全事件信息报告系统》取代。省卫生厅按照原卫生部要求，分别为各市卫生局和有关医疗机构分配了系统用户名和密码，各单位应当按照《医疗质量安全事件报告暂行规定》要求通过《医疗质量安全事件信息报告系统》上报医疗质量安全事件信息。【《卫生部关于印发医疗质量安全事件报告暂行规定的通知》（卫医管发[2011]4号），《卫生部办公厅关于统一使用医疗质量安全事件信息报告系统的通知》（卫办医管函[2011]337号），《山东省卫生厅转发卫生部关于印发医疗质量安全事件报告暂行规定的通知的通知》（鲁卫医字〔2011〕