医疗机构临床用血安全

医疗机构临床用血管理广安市中心血站文净平前言血液是一种宝贵的资源，必须科学合理利用。输血是为了挽救生命或治疗疾病，但同时输血又可能发生输血不良反应和输血传染病。输血疗法是一把双刃剑。输血医学面监的主要问题就是如何合理用血，趋利避害，最大限度地利用输血疗法，在提高临床疗效的同时，最大限度地减少输血的副作用。临床输血中涉及的各环节人员有输血科人员、临床医生、临床护士。一、医院输血科的职责根据本院需要定期向血站申报用血计划，储备一定数量的血液，确保临床医疗用血需求。为临床提供血型鉴定、抗体筛选、交叉配血及相关的血清学实验诊断服务。根据临床用血申请，提供经血站检测合格的血液。配合临床开展成分输血和输血治疗，向临床医生提供现代输血技术指导和技术咨询，协助某些相关疑难疾病的诊断。一、医院输血科的职责结合临床开展输血医学科学研究，推广应用输血新技术。接受中心血站的临床输血的专业技术指导。二、临床医生在输血中承担的职责临床医生必须严格掌握输血指征，有输血指征的开展成分输血，有条件者开展自身输血，不输或少输同种异体血。临床医生要熟悉采供血机构提供的血液成分的规格、性质、适应症、剂量及用法。输血治疗时，临床医生须向家属或病人说明输血的目的及可能会产生输血不良反应和经血传播的疾病，征得家属或病人同意并签订输血同意书，输血同意书必须与病例同时存档。二、临床医生在输血中承担的职责在输血过程中，临床医生必须严密观察病人病情变化，如有异常反应，严重者要立即停止输血，迅速查明原因并作相应处理。所有输血不良反应处理经过均应在病历中详细记录。严重输血不良反应要及时向输血科和医务科报告。输血治疗后，临床医生要对输血的疗效作出评价，还应防治可能出现的迟发性溶血性输血反应，并作好病程记录。三、临床护士在输血中承担的职责在输血前由2名医护人员对输血申请单、输血记录单和血袋标签上的内容仔细核对，并检查血袋有无破损及渗漏，血袋内的血液有无溶血、浑浊及凝块等。临输血前，护士应到病人床边核对受血者床号、住院号，呼唤病人姓名以确认受血者。核查及检查血液质量无误后，遵照医嘱，严格无菌操作技术将血液或血液成分用标准输血器输给病人。三、临床护士在输血中承担的职责输血时，遵循先慢后快的原则，输血开始前15分钟要慢，并严密观察病情变化，若无不良反应，再根据需要调整速度。输血结束后，认真检查静脉穿刺部位有无血肿或渗血现象，并作相应处理。若有输血不良反应，应记录反应情况。护士应将输血有关化验单存入病历，尤其是输血前检查报告单、输血记录单及输血治疗同意书放入病历永久保存。四、输血过程中临床医生应注意的问题1、熟悉输血相关法律、法规中华人民共和国献血法中华人民共和国传染病法临床输血技术规范医疗事故处理条例医疗机构临床用血管理办法四、输血过程中临床医生应注意的问题2、慎重作出输血决定输血的原则：能不输血决不输血，能少输血决不多输血，能自身输血决不用他人血，能成分输血决不输全血。输血依据：血红蛋白低于100g/L和血球压积低于30%的属输血适应症。但如果血红蛋白大于70g/L而小于100g/L时，如果机体状况良好，骨髓代谢正常，则可不输血。有无其它替代措施四、输血过程中临床医生应注意的问题3、选择合适的血液品种和血量全血：主要用于急性大量失血伴有低血容量或存在持续活动性出血，当失血量超过自身血容量的30%时输注，临床使用全血的情况很少。全血输注的评价全血中保存效果好的只有红细胞，因为保养液和温度是针对红细胞保存设计的。即使这样，其保存效果不如悬浮红细胞。全血4℃度保存时，血浆中不稳定的凝血因子Ⅴ、Ⅷ很快失去活性。即使稳定的凝血因子及白蛋白、免疫球蛋白等也不如冰冻保存在-20℃以下的效果好。全血中血小板和粒细胞4℃保存1天后，已丧失活性，因此输注全血不可能起到补充血小板和粒细胞的作用，况且血小板和粒细胞溶解破裂的残留物仍具有免疫抗原性。四、输血过程中临床医生应注意的问题刚采集的全血，含有各种活性正常的血液成分，但只能用于成分分离，然后针对不同血液成分的保存条件进行有效保存。即使输注新采的全血，也不可能同时补充所有成分的作用，需要输注血小板、粒细胞和凝血因子的患者，只有选择足够治疗剂量的各种血液成分浓缩制品。3天内的血液容易传播病原体，及发生TA-GVHD。红细胞制品：悬浮红细胞、浓缩红细胞、洗涤红细胞等。血浆冷沉淀血小板：输注效果的影响因素、疗效判断四、输血过程中临床医生应注意的问题血小板输注效果的影响因素与产品中的血小板含量有关：供者的个体差异、分离方法、保存时间及条件等患者的临床情况也可直接影响输注效果：发热、使用降温药物或破坏血小板的药物、菌血症、脾肿大、活动性出血、循环复合物等；血小板输注前不正确的操作等人为因素：误放入4℃冰箱、输注前核对时，放在操作台上的时间过长未及时振荡使血小板聚集或激活、在血小板制品中加入药物等。每个环节都可能直接影响产品中有效的血小板含量，从而影响血小板的实际输注效果。四、输血过程中临床医生应注意的问题血小板输注的疗效判断治疗性血小板输注：有出血速度减慢或停止、出血点减少或消失等明显的病情改善，说明输注有效。测定输注后1小时的血小板计数有十分重要的参考价值。预防性血小板输注：测定输注后1小时和24小时后的血小板计数十分重要。血小板输注无效：输注1小时后的CCI＜7.5×109/L或24小时后的CCI＜4.5×109/L应考虑血小板输注无效。CCI(血小板计数增加校正指数)=PI(109/L)×S(m2)/N。S=0.0061×H(cm)+0.0128×W(kg)—0.1529PI=输注后的血小板计数-输注前的血小板计数（109/L）N=输入的血小板的绝对数量（1011），应在输注前测定产品的浓度的容量来计算。四、输血过程中临床医生应注意的问题4、履行告知义务病情的需要输血存在一定风险：传播疾病、输血不良反应输血知情同意书输血前九项检查及可能存在的窗口期四、输血过程中临床医生应注意的问题5、认真填写输血申请单病人基本信息一定要准确，与所送标本标签内容一致，包括病人的姓名、住院号、科室、床号等病人的血型：若病人在本院输过血或是有本院输血科的血型报告，则医生应该准确填写，否则不填。病人的诊断、输血目的、预定输血成分及用量，这些内容有助于输血科了解病人情况，为病人准备合适的血液。四、输血过程中临床医生应注意的问题错误的输血观念：如扩充血容量、升压、支持、营养、增强免疫力等。临床医生应切记：全血中虽然含有白蛋白、免疫球蛋白以及多种抗体，但含量不多，起不到增强抵抗力的作用，也解决不了营养问题，而发生输血反应和输血传染病的危险却大于其他血液成分。全血对病人有免疫抑制作用，因为全血内含血浆、无活性的白细胞等，输注后，病人血液中的非特异性的免疫血浆蛋白抑制酶结构发生改变，使体内的T细胞、辅助T细胞、自然杀伤细胞减少了，导致病人免疫力下降。四、输血过程中临床医生应注意的问题输血是一件有风险的事，只有权衡利弊，不得已的情况下采取输血治疗，一旦决定输血，就应选择最合适的血液，才能使病人获得最佳的治疗，若选择不当则可能适得其反，甚至给病人带来生命危险。用血时间和用血量：输血申请单应有明确的用血时间和输血量，不能确定输血时间时应写明备用，以便输血科有计划的准备血液。四、输血过程中临床医生应注意的问题输血前检查结果前半部分是病人输血前的血液学指标，是病人需要输血的依据，也是病人输血后疗效观察的依据，后半部分是病人输血传染病的检查结果，反映了病人输血前是否已有相应疾病。这两个内容是评判一个病人是否得了输血传染病以及当时的输血行为有无过错的最原始、最直接的证据。四、输血过程中临床医生应注意的问题医生签名：主管医生必须对申请单的内容负责，无论是从医学角度还是法律角度，输血申请单都应有医生签名，没有医生签名的输血申请是不应该执行的。特殊情况下的输血申请：输血科常规保存的血液有Rh阳性的红细胞悬液、血浆、冷沉淀。洗涤红细胞及血小板需要预约，洗涤红细胞因为开放操作，效期只有24小时，需要时才制备。血小板因效期短，血源采集困难，需要提前三天预约。四、输血过程中临床医生应注意的问题6、《医疗事故处理条例》中与输血直接相关的条文明确了“无过错输血造成不良后果的属非医疗事故范畴”，但必须有完善的输血医疗文书作保证。因此，在“举证倒置”的医疗司法程序中，输血工作中的“三单一书”、护理记录、病程记录就显得极其重要。四、输血过程中临床医生应注意的问题经治医生在医嘱中应有输血前九项检查、交叉配血血型或查血型的医嘱，根据输血科进行交叉配血后的血量及血液品种应再次行医嘱其输注血液的准确品种与血量。在“举证倒置”的医疗司法程序中，输血工作中的“三单一书”、护理记录、病程记录就显得极其重要。除《输血申请单》、《输血不良反应回报单》由输血科保存外，其余的随病历保存。《输血记录单》跟随血标本、血液而移动，是医生、检验、护理三个专业的人员共同填写完整的重要输血文书。五、病人标本的采集、运送与保存1、严格查对制度，标本标识准确，并有采血时间及采血人签名，如需作输血前检查的标本，则请病人或家属在送检单上签名和采集时间。2、通常不允许从输液管道中采血标本，如遇紧急情况时，要用生理盐水冲洗管道，并弃去最初抽取的5ml血液后再采集标本。五、病人标本的采集、运送与保存3、若病人已用肝素治疗，应在血样上注明并通知输血科。4、右旋醣酐等中高分子药物可干扰配血，应在药物输注前采集血样备用。5、一个标本在进入输血科以前不能确认是否无误的话，输血科后面所作的一切工作都是徒劳的。五、病人标本的采集、运送与保存6、标本的运送：应有医护人员或专门的人员运送标本，家属一定不能送标本。7、标本的保存：根据《规范》二十七条：受血者和献血者的标本都将在输血科保存七天后才弃去。五、病人标本的采集、运送与保存8、标本的时效性：虽然标本在输血科保存七天以上，并不意味着七天以内的标本都可用于配血，用于配血的标本必须是输血前三天内的。因为有时受献血者红细胞的免疫性刺激，机体可迅速产生抗体，原先能配合的血液此时未必能完全相合，为确保病人始终接受配合的血液，新鲜血样非常必要。六、取血1、取血人员：必须是医护人员，实习同学应该在老师指导下取血，不能独立取血。2、取血时，仔细检查血液外观，血袋有无破损或渗漏，红细胞与血浆（保养液）分层界面是否清晰，血袋中是否有凝块与溶血。六、取血3、核对输血申请单、输血记录单及血袋标签的各项内容是否相符，血液是否在有效期内。4、由于临床科室无专用储血冰箱，一次只能领取一袋红细胞类血液，因为血液离开冰箱后必须在30分钟内输注。七、输血1、输血前核对：这是最后一次杜绝人为差错的机会，绝不能掉以轻心。2、输血途径：为防止输入的血液在进入心脏前从手术部位的创面流失，头颈部和上肢的手术应选用下肢静脉输血，下肢、盆腔和腹部手术应选择上肢或颈部静脉输血。七、输血3、血液输注时间：红细胞类血液离开冰箱在30分钟内开始输注，输注全程时间不超过4小时（如果室温高于25℃，则须在更短的时间内结束），新鲜冰冻血浆在取血30分钟内开始输注，输注全程时间在10分钟之内（90-140ml），血小板取血后应立即输注，以病人耐受的最快速度输入。七、输血4、严格无菌操作，用标准输血器输注，如在输注过程中出现渗漏，则应立即停止输用该袋血液。5、严密观察输血反应并作好记录：①输血开始后，须在床旁观察5分钟；②输血开始后15分钟；③输血过程中30分钟—1小时一次；④输血结束后4小时内。八、输血不良反应发热性非溶血性输血反应过敏性输血反应溶血性输血反应：占输血反应死亡率的8%输血相关性移植物抗宿主病：占输血反应死亡率13%输血相关性急性肺损伤：占输血反应死亡率30%输血后紫癜血小板输注无效细菌性输血反应其它输血不良反应：为了千万个幸福的家庭，请安全输血！