医院感染与病人安全

医院感染与病人安全医疗纠纷防范与处理华中科技大学同济医学院附属协和医院邓敏E-mail:[e-mail]•医疗服务范围日益广泛复杂•医疗新业务、新技术的应用•各种诊疗措施日趋复杂•公众对医疗服务的需求日益增加•诸多因素对病人安全构成威胁•病人安全及医疗不良事件的关注与研究•世界卫生组织审议通过（2004年10月27日）•建立病人安全世界联盟的全球性行动计划•核心问题是医源性感染（医院感染）一、概述•医院感染的定义在学术与法律上得到确认•医院感染与医院相依并存•医院感染的预防与控制较社会感染更难•有的感染是可以预防和减少（外源性感染）•有的感染难以预防（内源性感染）•传染性非典型肺炎（SARS）暴发流行•对医院感染的预防与控制提出更高要求•引起临床广大医务人员和医院管理者高度重视与关注一、概述二、医院感染医院感染（NosocomialInfection,HospitalInfection或HospitalacquiredInfection）•住院病人在医院内获得的感染•住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染•不包括入院前已开始或入院时已存在的感染•医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染•医院感染已严重影响到医疗质量与病人安全•社会安定和卫生资源带来巨大影响和损害•医院感染是现代医院管理医疗质量的重要内容和考核指标•医院感染的发生影响高新技术的开展•器官移植及高难手术由于难以控制的感染而失败•医院感染是现代化医学发展的重大障碍二、医院感染三、病人安全2006年世界患者安全联盟•全球每年有数以亿计的患者•由于接受医疗服务时发生感染•使患者治疗、护理更加复杂•导致一些患者病情加重•延长住院时间，出现残疾，甚至死亡病人安全是指病人免于在医疗、护理过程中由于意外而导致不必要的伤害。三、病人安全•病人安全已成为世界各国各级医院高度关注的重点•美国哈佛大学调查研究显示：美国纽约洲住院病人中约有4%病人发生医疗不良事件，70%的造成短期的功能缺陷，14%的可能导致死亡•美国每年约有44000-98000的病人死于可能预防不良事件死于交通事故、工伤、乳腺癌、HIV死亡人数世界各国医疗不良事件的发生率国家（时间）调查住院人数医疗不良事件累计人数医疗不良事件发生率（%）美国(1984)美国(1992)英国(1999-2000)澳大利亚(1992)丹麦(1998)加拿大(2001)新西兰(1998)3019514565101414179109737206579113347511923531762798493.83.211.716.69.07.5812.9三、病人安全病人安全的范畴：•医疗质量控制的重要环节•医疗系统设计•医疗用品的安全（药品、装置、疫苗其它生物制品等）•医疗服务的安全性（住院及门诊的诊疗过程）•医疗环境的安全性（设备、废物处理、环境标准）•医疗安全的具体要求（医院管理评价指南）a.医疗服务安全、医院感染事件b.布局、设备、设施c.危险物品及重点科室（部门）卫生部医院管理年活动的主题：“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”•病人安全问题世界各国各级各类医院都存在，发展中国家尤为突出•如何提高医疗质量、保障病人安全，是世界各国各级各类医院面临的共同问题三、病人安全•医院布局、基础设施不完善•诊疗病人的流程不规范•科学发展模式畸型•医师培训体系滞后•医师诊疗水平有待提高•过渡追求经济效益及不合理用药等三、病人安全影响病人安全的因素：四、医院感染病人的死亡率与医疗费用•医院新病原体的出现，已知病原体的反复•多重耐药的细菌感染增多•侵入性操作，免疫抑制剂的应用•医疗机构依赖性增强•医院感染的发病趋势增加等•构成对病人安全的最大威胁•医院感染发生在世界范围内，各级医疗机构成千上万的病人医疗、护理中•发生医院感染，导致患者病情加重•住院时间延长•致残乃致死亡•造成社会医疗的巨额经济负担四、医院感染病人的死亡率与医疗费用•据法国、西班牙、香港等国有关调查显示：6%-12%的病人住院后发生医院感染•美国每年发生医院感染的病人约200万，致死约90,000人，经济损失达45-57亿美元•英国每年发生医院感染的病人累计住院日延长36,000,000天•中国发生医院感染病人平均每人要多支付医疗费用3,000-11,000元四、医院感染病人的死亡率与医疗费用世界部分国家医院感染造成经济损失调研国家调研时间调研对象估计损失USA(美国)UK(英国)荷兰加拿大泰国研究综述1994.4-1995.51991-20001996-19971988多家医院各地区总医院某大学医学中心多家医院国家范围内所有医院医院感染病人的平均医疗费用是普通病人的2.9倍;平均每年320994位病人在住院期间发生医院感染,萑每年损失93亿医院感染造成的额外支出:平均每例为4889＄;尿路感染558＄外科切口感染为2734＄;医院获得肺炎为4947＄;血液感染为2601-60000＄根除MRSA的费用达2,800,000欧元以1997年的价格计算,每年MRSA感染的总花费为42,000,000＄-59,000,000＄。平均每有医院10%的预算用于医院感染管理,全国共计1亿泰国铢五、医院感染与病人安全•医院感染的发生是最为常见的医疗不良事件•医院感染管理已成为医疗质量与病人安全的极为重要的内容•医院感染暴发率为5%-10%（国外）•美国CDC10年内114例医院感染暴发的调查发现，医院感染率为5.26%，与医疗器械，药品污染或消毒有关五、医院感染与病人安全医院感染种类分布（占医院感染病例80%）•插管相关性尿路感染•外科手术切口感染•静脉插管相关性血液系统感染•呼吸机相关性肺炎（VAP），死亡率为4%-33%五、医院感染与病人安全插管相关性尿路感染外科手术切口感染静脉插管相关性血液系统感染呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率最高35%15%15%致死率最低最高最高经济损失最低最大最大平均住院日(延长)1.48.231增加医疗费用18,000元/例美国哈佛大学90年一项调查研究发明：约5%-10%的医院感染是集聚暴发外科手术切口感染占医疗不良事件的第二位医院感染是最常见的医疗不良事件是医疗质量与医疗安全的重要环节医院感染管理已成为病人安全的重要内容五、医院感染与病人安全五、医院感染与病人安全•近年来，“医院管理年”、“医疗质量万里行“等督导检查中暴露出医院感染存在的问题和薄弱环节•病人就医、诊疗过程中确实存在不安全因素•随着我国法制建设的进程逐步完善与推进•广大病患者法律意识与自我保护意识增强•与医院感染相关医疗纠纷也时有发生五、医院感染与病人安全•病人与医院、医务人员纠纷聚焦点•医院虽然有责任保护病人免遭医院感染•但并未绝对规定不能发生医院感染•医院感染的发生有诸多因素（医院管理、规章制度的建立落实、医务人员无菌技术操作、消毒隔离、陪护及探视人员等）六、医院感染与法律USA（美国）有关医院管理法律法规•医院及其工作人员违背国家法律法规并造成一定损失——构成玩忽职守罪•医院由于不遵守关于有菌物品和无菌物品隔离的规章制度——控告为玩忽职守•有规定要求医院对传染病及时报告当地卫生部门，否则也属——玩忽职守•由于医务人员玩忽职守造成医院感染的肯定证据，才能判定医院应负法律责任六、医院感染与法律•医院未遵守《规范》、《办法》与《条例》•医务人员在医疗活动中未遵守医院有关预防感染传播的有关规定•对传染病人未采取隔离或隔离措施不到位，发生医院感染。——责任在医院•医务人员发现患有传染病未能及时调离工作岗位，造成传染病的传播，发生医院感染——责任在医院•医务人员未执行医院规章制度，操作规程，导致传染病医源性感染——应负管理责任•医务人员未履行其职责——引发医疗纠纷•确定医院感染是由医院所造成的，医院则会受到法律处罚。•医院感染的发生，医院不能举证排除自己的责任，如输血后感染•未洗手就给病人与病人之间进行治疗和护理法庭可判医院未履行其职责•造成人身损害并未达到医疗事故分级标准的程度六、医院感染与法律六、医院感染与法律•病人、医务人员与探视者等•医院不可能杜绝医院感染•不能仅凭病人发生了医院感染就承担法律责任案例1：有一病人，因病接受注射治疗，一个月后注射手背处发生了金黄色葡萄球菌感染，病人控告医院——法院未受理此案[医院感染是多因素造成的，在住院病人中并非少见(医护因素、自身因素等)，无充分的证据肯定感染是由注射所致]六、医院感染与法律案例2：有一病人状告某医院，其手背在该院进行手术治疗后发生感染法院调查：医务人员并未违反有关规章制度及治疗护理措施，感染并非医院造成——原告败诉七、医院感染引发的医疗/法律纠纷案例•医院感染引起的医疗纠纷并非少见•医务人员未诊断出病人发生了医院感染或诊断出感染未能及时治疗与控制国内外有关医院感染引发的医疗纠纷案例（一）国外有关医院感染案例：1.有一位74岁的老年病人在做纤维支气管镜检查时受到感染，10天后，患者感明显不适又回到医院，但医生未及时做检查了解病人是否有感染，未给病人及时使用抗菌药物，7天后，病人由于感染而死亡。法院判定：医院赔偿死者6.08万美元七、医院感染引发的医疗/法律纠纷案例（一）国外有关医院感染案例：2.有一患者旅游时不谨膝部受伤，术后关节发生感染，但医生并未及时诊断出感染，未给病人及时治疗，造成病人的损害。法院判定：被告方医院赔偿病人17.5万美元。3.有一住院患者从8Am—1Pm发高热，医务人员明知患者病情危重，但却未采取相应的处理措施，造成患者脑部损害。法院判定：医务人员犯玩忽职守罪，赔偿原告80万美元。（一）国外有关医院感染案例：4.有一分娩的产妇，2名实习医生未经消毒的手而给病人做阴道检查，产妇发生了产后子宫内膜炎。——医院应承担责任5.在某医院产婴室，由于护士误将一患脓疱病人婴儿给了另一个婴儿的母亲，使母亲受到感染，并传给了该母亲的婴儿。——医院护士因此并受到处分（一）国外有关医院感染案例：6.美国某医院有两位住院患者(骨外伤、下肢瘫痪）都被凝固酶阳性的金黄色葡萄球菌感染，是因为护士在护理这两位病人时，尚未洗手和严格的手消毒，造成交叉感染。7.有一病人在一所医院急诊室抽血后发生了感染，病人在法庭上陈述，急诊室的护士由于触摸静脉有困难，因此，使用了同一个针头扎了两次才抽出血。法院判定：医院赔偿病人2500美元（一）国外有关医院感染案例：8.有一外伤骨折的病人，医生给患肢上了石膏，病人感腿部有明显的缺血症状，但医生并未引起重视，也未作相应处理，使病人的腿因受感染而最终截肢。法院判定：医生未保证病人的护理质量而承担法律责任。有关医院感染案例：•台湾某医院放射科，为一疟疾患者做诊疗时，与其他患者共用注射器，导致6位患者感染疟疾，其中4人死亡。（二）国内医院感染暴发案例（二）国内医院感染暴发案例•1998年深圳市某医院•医院对292例病人实施手术，发生医院感染166例，切口感染率高达58.85%•医院感染的原因：浸泡手术器械的戌二醛浓度不达标，仅为0.005%•医院感染的病原菌：龟型分支杆菌为主的混合感染•严重的医院感染暴发事件引起的医疗纠纷•给病人带来痛苦和损害•造成了重大经济损失•引起社会各界和国内外强烈反响•充分暴露该院对医院感染管理工作缺乏认识•管理组织不建全，责任不落实•对医院感染意识淡薄•违反了卫生部《医院感染管理规范》•深刻启示，警钟长鸣（二）国内医院感染暴发案例宿州“眼球事件”：•2005年12月，安徽省宿州市某医院•10名患者接受白内障手术治疗，发生医源性感染，其中9名患者单侧眼球被摘除（二）国内医院感染暴发案例宿州“眼球事件”：•医源性感染的原因：医务人员意识淡薄，忽视制度建设，管理混乱，违法、违规，与非医疗机构合作，严重违反诊疗技术常规•恶性医疗损害事件•性质恶劣，后果严重，社会影响极大输血传播艾滋病事件：•2005年9月，吉林省德惠市某医院•1名艾滋病中患者，到吉林省卫生厅状告某医院在住院期间输血感染艾滋病•提供手术输血的3名供血者中，有1名经CDC艾滋病筛选实验室确认