印度博泊尔化工安全生产事故案例分析

化工生产安全技术张果龙联系方式：13467321255课程整体设计课程目标设计总体能力（技能）目标：本课程是化工技术专业的一门重要专业课程，通过本课程的学习，以保证化工生产的管理人员、技术人员及操作人员熟悉和掌握相关的安全知识和事故防范技术，并具备一定的安全事故处理技能。化工行业是危险源高度集中的行业，化工生产涉及高温、高压、易燃、易爆、腐蚀、剧毒等状态和条件，发生泄漏、火灾、爆炸等重大事故的可能性及其严重后果比其他行业一般来说要大。1、素质目标：（1）树立安全第一，珍惜生命，保护环境的责任意识。（2）建立预防为主，严守规程，谨慎小心，协作沟通的管理意识。2、能力目标：（1）能针对生产岗位，制定安全生产管理方案。（2）能对现场事故及时正确处理，并能进行调查、分析、写出事故分析报告。（3）能从安全生产的角度，对岗位生产装备（装置）提出技术改造方案。3、知识目标：（1）了解化工生产安全事故的主要形式，熟悉劳动保护相关知识及相关法律法规。（2）掌握相关安全事故产生与防止的基本理论知识。（3）掌握安全生产管理的基本理论知识。教学方法与手段本课程是化工技术专业的一门重要专业课程。本课程采用项目教学法，每一个任务有明确的能力要求，学生作品具有可展示性。课程考核评价过程考核包括“素质（态度）、能力、知识”。成绩分为平时表现（30%）、作业（30%）、期末考试（40%）。素质拓展方向比过程重要方向比努力重要方向比路径重要印度博帕尔农药厂发生的12.3事故是世界上最大的一次化工毒气泄漏事故。其死亡损失之惨重，震惊全世界，令人触目惊心。1．事故概况1984年12月3日凌晨，印度中央联邦首府博帕尔的美国联合碳化公司农药厂发生毒气泄漏事故。有近40吨剧毒的甲基异氰酸酯(MIC)及其反应物在2h内冲向天空，顺着7.4km/h的西北风向东南方向飘荡，覆盖了相当部分市区(约64.7km2)。在短短的几天内死亡2500余人，有20多万人受伤需要治疗。据统计本次事故共死亡3500多人。孕妇流产、胎儿畸形、肺功能受损的受害者不计其数。这次事故经济损失高达近百亿元，震惊整个世界。2．MIC的物理性质MIC是无色、易挥发、易燃烧的液体，相对分子质量为57，沸点为39.1℃，20℃时的蒸气压为46.4kPa，蒸气密度比空气的重1倍。它是生产氨基甲酸酯农药西维因的主要原料。接触它的容器需用304号不锈钢和衬玻璃材料制成。输送管道需用不锈钢或衬聚四氟乙烯材料制成。容器体积要大，盛装MIC量只容许占容积的一半。大量贮存时应使温度保持在0.5℃左右。3．事故原因本次事故发生的原因是多方面的，在该厂MIC生产过程中的技术、设备、人员素质、安全管理等许多方面都存在着问题。(1)事故直接原因610号贮罐进入大量的水(残留物实验分析表明进入了450～900kg水)和产品中氯仿含量过高(标准要求不大于0.5％，而实际发生事故时高达12％～16％)。12月2日当用氮气将MIC从610号贮罐传送至反应罐时没有成功，部门负责人命令1人对管道进行清洗。按安全操作规程要求，应把清洗的管道和系统隔开，在阀门附近插上盲板，但实际作业时并没有盲板。水进入610号贮罐后与MIC反应可产生二氧化碳和热量。这类反应在20℃时进行缓慢，但因为热量累积，加之氯仿及光气提供的离子起催化作用，加速水和MIC之间反应；而且氯离子腐蚀管道(新安装的安全阀排放管不是不锈钢而是普通钢)，使其中含铁离子等催化MIC发生聚合反应也产生大量的热，加速水与MIC之间反应。使MIC蒸发加剧，蒸气压上升，产生的二氧化碳也使压力上升。故这类异常反应到后来愈来愈烈，导致罐内压力直线上升，温度急骤增高，造成泄漏事故发生。据推测事故当时罐内压力至少达到10MPa，温度至少达到200℃。(2)间接原因①厂址选择不当。建厂时未严格按工业企业设计卫生标准要求，没有足够的卫生隔离带。建厂时，像磁石般的吸引着失业者和贫穷者来到这里。先后在工厂周围搭起棚房安家，与工厂仅一街之隔，形成了霍拉和贾拉喀什两个贫民聚居的小镇，而政府考虑到饥民的生计而容忍了这种危险的聚民。结果在这次悲惨的事故中，两个小镇在工厂下风侧，故两镇居民死伤最多，受害最重。②当局和工厂对MIC的毒害作用缺乏认识。发生重大的泄漏事故后，根本没有应急救援和疏散计划。事故当夜，市长(原外科医生)打电话问工厂毒气的性质，回答是气体没有什么毒性，只不过会使人流泪。一些市民打电话给当局问发生了什么事，回答是搞不清楚，并劝说居民，对任何事故的最好办法是呆在家里不要动。结果是不少人在家中活活被毒气熏死。在整个事故过程中，通讯系统对维持秩序和组织疏散方面没有发挥什么作用。农药厂的阿瓦伊亚医生说：“公司想努力发出一个及时的劝告，但被糟糕的通讯所阻断。在发生毒气泄漏的当日早晨，我花了两个小时试图通过电话通知博帕尔市民，但得不到有关部门的回答”。③工厂的防护检测设施差。仅有一套安全装置，由于管理不善，而未处于应急状态之中，事故发生后不能启动。该厂没有像美国工厂那样的早期报警系统，也没有自动检测安全仪表。该厂的雇员缺乏必要的安全卫生教育，缺乏必要的自救、互救知识，灾难来临时又缺乏必要的安全防护保障，因此事故中雇员束手无策，只能四散逃命。④管理混乱。工艺要求MIC贮存温度应保持在0℃左右，而有人估计该厂6l0号贮罐长期为20℃左右(因温度指示已拆除)。安全装置无人检查和维修，致使在事故中，燃烧塔完全不起作用，淋洗器不能充分发挥作用。因随意拆除温度指示和报警装置，坐失抢救良机。交接班不严格，常规的监护和化验记录漏记。该厂自1978年至1983年先后曾发生过6起中毒事故，造成死亡1人，48人中毒。这些事故却未引起该厂领导层重视安全，未能认真吸取教训，终于酿成大祸。⑤技术人员素质差。2日23时610号贮罐突然升压，向工长报告时，得到答复却说不要紧，可见对可能发生的异常反应缺乏认识。操作规程要求，MIC装置应配置专职安全员，3名监督员，2名检修员和12名操作员，关键岗位操作员要求大学毕业。而在1984年12月该装置无专职安全员，仅有1名负责装置安全责任员，1名监督员，1名检修员，操作员无1名大学毕业生，最高也只有高中学历。MIC装置的负责人是刚从其他部门调入的，没有处理MIC紧急事故的经验。操作人员注意到MIC贮罐的压力突然上升，但没有找到压力上升的原因。为防止压力上升，设置了一个空贮罐，但操作人员没有打开该贮罐的阀门。清洗管道时，阀门附近没有插盲板，水流入MIC贮罐后可能发生的后果操作员不知道。违章作业，MIC贮罐按规程实际贮量不得超过容积的50％，而610号实际贮量超过70％。⑥对MIC急性中毒的抢救无知。MIC可与水发生剧烈反应，因此用水可较容易地破坏其危害性，如用湿毛巾可吸收MIC并使其失去活性，这一信息若向居民及时发布可免去很多人的死亡和双目失明。医疗当局和医务人员都不知道其抢救方法。当12月5日美国联合碳化公司打来电话称可用硫代硫酸钠进行抢救时，该厂怕引起恐慌而没有公开这个信息。12月7日联邦德国著名毒物专家带了5万支硫代硫酸钠来到印度的事故现场，说明该药抢救中毒病人很有效，但州政府持不同意见，要求专家离开博帕尔市。4．事故教训从这起震惊全世界的惨重事故中，可以总结出如下几个方面的教训。①对于产生化学危险物品的工厂，在建厂前选址时应作危险性评价。根据危险程度留有足够防护带。建厂后，不得临近厂区建居民区。②对于生产和加工有毒化学品的装置，应装配传感器、自动化仪表和计算机控制等设施，提高装置的安全水平。③对剧毒化学品的贮存量应以维持正常运转为限，博帕尔农药厂每日使用MIC的量为5t，但该厂却贮存了55t，这样大的贮存量没有必要。④健全安全管理规程，并严格执行。提高操作人员技术素质，杜绝误操作和违章作业。严格交接班制度，记录齐全，不得有误，明确责任，奖罚分明。⑤强化安全教育和健康教育，提高职工的自我保护意识和普及事故中的自救、互救知识。坚持持证上岗，不获得安全作业证者不得上岗。⑥对生产和加工剧毒化学品的装置应有独立的安全处理系统，一旦发生泄漏事故，能即时启动处理系统，将毒物全部吸收或破坏掉。该系统应定期检修，只要正常生产在进行，它即处于良好的应急工作状态。⑦对小事故要做详细分析处理，做到“四不放过”。该厂在1978年至1983年其间曾发生过6起急性中毒事故，并且中毒死亡一人，尚未引起管理人员对安全的重视。⑧凡生产和加工剧毒化学品的工厂都应制定化学事故应急救援预案。通过预测把可能导致重大灾害的情报在工厂内公开。并应定期进行事故演习，把防护、急救、脱险、疏散、抢险、现场处理等信息让有关人员都清楚。特别是事故往往波及空间广、危害时间长、经济损失巨大而极易引起人们的恐慌，影响社会的稳定。事故的发生主要是责任心不强、违反科学规程等因素造成的。只要科学管理、严格按照规程操作，就能保障正常生产。因此，安全工作在化工生产中有着非常重要的作用，是化工生产的前提和保障。THANGKYOU!