医院感染与患者安全

三、面临的形势和存在的问题（一）感染控制面临更多挑战感染源方面易感人群方面感染途径方面感染源方面：——引起社会性的新、旧传染病的病原体均可引起医院感染中的外源性感染1973年以来新发现的部分传染病年份病原体所致疾病1973197519761977轮状病毒细小病毒B19隐孢子虫埃博拉病毒嗜肺军团菌汉坦病毒空肠弯曲杆菌丁型肝炎病毒世界范围的婴儿腹泻5号病、慢性溶血性贫血隐孢子虫病埃博拉出血热军团菌肺炎肾综合征出血热空肠弯曲杆菌肠炎丁型病毒性肝炎年份病原体所致疾病198019821983199719982002人嗜T淋巴细胞病毒I型大肠杆菌O157：H7细小病毒B19HIV病毒阮毒体尼巴病毒冠状病毒T细胞淋巴瘤/白血病5号病、慢性溶血性贫血出血性结肠炎AIDS人类疯牛病脑炎、脑膜炎SARS——医院感染的90%病原体为条件致病菌，引起外源性感染或内源性感染。根据全国医院感染监测网2007年4月资料，在分离出的1101株引起感染的病原体中：真菌占19.53%大肠埃希菌占15.53%克雷伯菌属占9.72%铜绿假单胞菌9.26%不动杆菌属占8.54%金葡萄球菌7.90%,耐甲氧西林金葡萄球菌为65.91%金黄色葡萄球菌青霉素[1960s]青霉素耐药的金葡菌甲氧西林[1980s]甲氧西林耐药的金葡菌(MRSA)—超级细菌耐万古霉素的肠球菌(VRE)万古霉素[1990s][1997]对万古霉素敏感性降低的金葡菌(VISA/GISA)[2002]耐药的金黄色葡萄球菌MRSA的演变抗生素压力MRSA的散发高危人群定植主要经过医护人员的手传播导致医院患者发生皮肤感染、肺炎、血流感染成为医院局部流行的病原菌社区病原菌MRSA正常人群中25%有金黄色葡萄球菌定植其中1%为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌，葡萄球菌感染的SSi中40%为MRSA。感染途径方面：——侵袭性操作不断增加；——进入人体的诊疗器械愈加复杂和精密；——临床使用药品/血液及血制品；——医务人员的操作，特别是手的卫生……大多数可以避免的医院感染起因于不恰当的医疗护理操作。医疗器具的污染与医务人员手的关系器械和操作过程是医院感染最主要的相关因素•与器械相关的感染Device-related——血流感染Bloodstreaminfections(BSI)——尿路感染Urinarytractinfections(UTI)——呼吸机相关肺炎Ventilator-associatedpneumonia(VAP)•与操作过程相关感染Procedure-related——手术切口感染Surgicalsiteinfections(SSI)•与环境污染相关感染Environmentalcontamination医院感染预防和控制措施——制定规则、全员参与针对相关因素开展预防、控制措施控制感染经诊疗器械、器具的传播——减少侵入性操作——确保诊疗器械、器具的消毒、灭菌控制感染经医务人员诊疗活动的传播——实施标准预防——在标准预防的基础上，实施针对不同传播途径的额外预防——规范各种与感染相关的诊疗操作——合理使用抗生素和免疫抑制类药物•标准预防（standardprecaution）针对所有病人的预防性措施，视所有病人的血液、体液、分泌物、损伤的皮肤、粘膜和被这些物质污染的物品具有潜在感染而采取的标准水平的消毒、隔离等预防措施。标准预防应用于所有病人和所有医务人员，以防止病人之间的传播和病人与医务人员的传播。•标准预防措施包括：——医务人员进行每一次可能导致污染物的接触时都必须带手套；——衣服或面部可能污染时应当穿隔离衣、带口罩和眼罩；——接触感染物品后、脱手套后立即洗手；——锐器的正确处理；——被感染性物质污染后的医疗器具的正确处理。额外预防除标准预防措施外，某些病人还应执行额外预防措施：空气传播（飞沫核5um）（如结核、水痘、麻疹）•·适宜通风的单间，可能时使用负压，关门，房间每小时至少换气6次、从排气管排到外面•·工作人员在房间内戴高效口罩•·病人只能呆在病房飞沫传播（飞沫5um）（如细菌性脑膜炎、白喉、呼吸道合胞病毒）•·病人住单人病房•·医疗保健工作人员戴口罩•·限制病人活动，如果病人离开病房应戴外科口罩传播方式所占比例预防措施直接接触90%标准预防飞沫传播（5μm）9%额外预防空气传播（5μm）1%额外预防控制感染的环境危险因素——建筑（分区、流程、材料）——通风、空气流向、空气净化——医院环境卫生（特别是物体表面）——水（饮用水、医疗用水、污水处理系统）——食物——医疗废弃物易感人群方面：——病人方面易感性增加年龄——人口的老龄化免疫力已有的疾病诊断和治疗的方法——医务人员——其他人员（二）存在的问题——医院管理者、医务人员的重视程度不够；——需要进一步完善和落实有关技术性规范、标准；——全员性参与不够；——人员的知识结构、专业水平需要提高。医院感染预防与控制工作应当贴近临床:“NosocomialInfectionsthatarepreventableareprimarilycausedbyproblemsinPatient-carepractices”obertHaley,Director,SENICprojectRobertHaley,Director,SENICproject《医院感染管理办法》（一）调整范围：各级各类医疗机构都必须按照《办法》的规定加强医院感染、医源性感染的预防与控制工作。（二）加强全国、各省（自治区、直辖市）和医疗机构各层级的组织管理。——卫生部成立医院感染预防与控制专家组。职责包括：研究起草有关医院感染预防与控制的技术性标准和规范；对全国医院感染预防与控制工作进行业务指导；对全国重大医院感染事件进行调查；完成卫生部交办的其他工作。——省级地方卫生行政部门成立医院感染预防与控制专家组，负责本地区医院感染预防与控制的技术性指导工作。——各级各类医疗机构应当设立专门的部门或者人员，负责组织、指导、协调和监督本机构医院感染的预防与控制工作。住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会；住院床位总数在100张以上的医院应当设立独立的医院感染管理部门；该部门兼具管理和业务技术职能；——各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度、工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的播散。（三）预防和控制措施——医疗机构应当建立医院感染监测系统，通过有效的监测，分析医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。——医疗机构应当严格执行对医疗器械、器具的消毒工作技术规范；医疗机构应当严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施。——医疗机构应当制定具体措施，保证医务人员的手卫生、诊疗环境卫生、无菌操作技术和职业安全防护工作符合规定要求，降低医院感染的危险因素。——医疗机构应当制定医务人员职业暴露防护工作的具体措施，提供必要的防护物品，保障医务人员的职业安全；——医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定；——医疗机构应当严格按照抗菌药物应用的原则，加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理。——发生医院感染暴发的报告、控制和处理措施。（四）注重人员培训——各级卫生行政部门和医疗机构应当重视医院感染管理的学科建设，建立专业人才培养制度，充分发挥医院感染专业技术人员在预防和控制医院感染工作中的作用。——建立医院感染专业人员岗位规范化培训和考核制度，加强继续教育，提高医院感染专业人员的业务技术水平。——医院感染专业人员应当具备医院感染预防与控制工作的专业知识，并能够承担医院感染管理和业务技术工作。——医疗机构应当制定并实施对各级各类专业技术人员、管理人员、工勤人员的培训计划，对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、工作规范和标准、专业技术知识的培训。——医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，并在工作中正确运用。发生医院感染暴发引入危机管理6F原则——Forecast预测、预警——Fast迅速反应——Fact尊重事实——Face承担责任——Frank坦诚沟通——Flexible灵活应对《医院感染管理办法》规定：医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员具体负责医院染预防与控制方面的管理和业务工作。主要职责是：（一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；（二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；（四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；（五）对传染病的医院感染控制工作提供指导；（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；（八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作；（十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；（十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；（十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。医院感染预防与控制措施：——医疗机构应当建立医院感染监测系统，通过有效的监测，分析医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。——医疗机构应当严格执行对医疗器械、器具的消毒工作技术规范；医疗机构应当严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施。——医疗机构应当制定具体措施，保证医务人员的手卫生、诊疗环境卫生、无菌操作技术和职业安全防护工作符合规定要求，降低医院感染的危险因素。——医疗机构应当制定医务人员职业暴露防护工作的具体措施，提供必要的防护物品，保障医务人员的职业安全；——医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定；——医疗机构应当严格按照抗菌药物应用的原则，加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理。——发生医院感染暴发的报告、控制和处理措施。预防和控制措施中需要关注的问题：——手卫生洗手是控制医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的方法。洗手仍然是感染控制，特别是预防和控制耐药菌传播的最重要的措施。——消毒、灭菌是消灭病原微生物、切断外源性传播途径的主要手段。•清洁/低或中水平消毒：低危险度—只与完整皮肤接触•高水平消毒：中危险度—非侵入性接触•必须灭菌：高危险度—接触血液或人体无菌组织的器具——实施标准预防和隔离是减少医院感染和阻断耐药菌传播的屏障。医务人员常常忽视标准预防的有关要求；缺少和不正确应用屏障/防护物品。——抗菌药物的合理使用滥用抗菌药物造成药物选择性压力，导致耐药菌的出现、传播。抗菌药物使用不规范的问题包括:药物选择不合理、联合用药不规范、用药时机不规范、用药时间过长、用法用量不规范；等。——开展医院感染监测并对高危因素进行干预四、下一步工作重点（一）完善感染控制标准、指南卫生部医院感染预防与控制专业标准委员会已经制定了医院感染有关标准的计划。包括：《医院消毒供应中心（CSSD）管理规范》《医院消毒供应中心清洗消毒技术操作规范》《医院消毒供应中心灭菌效果监测标准》《医院感染监测规范》《医院隔离技术规范》《医务人员手卫生规范》目前，上述技术性标准经卫生部医院感染控制标准委员会专家评审通过，下一步将按照有关工作程序报批。四、下一步工作重点（二）采取科学有效的预防、控制措施关于医院感染的有效预防方面，世界卫生组织于1986年向全球推荐的五类措施包括：消毒、隔离、无菌操作、合理使用抗菌药物、监测并通过监测进行感染控制的效果评价。GlobalPatientSafetyChallenge:2005–2006ThetitleoftheGlobalPatientSafetyChall