危重症的早期识别及安全管理

危重症的早期识别及安全管理江苏省中西医结合医院倪海滨什么样的病人才算是危重病人？危重病人或潜在的危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人。危重病人的识别意义：对危重病早识别、早重视、早抢救、早告知；可以提高抢救成功率，减少医疗隐患及医疗纠纷。医疗安全刻不容缓通过对美国30,121份病例的回顾调查显示:3.7%的病人发生了医疗意外事件27.6%是因为疏忽仅在纽约,因疏忽导致医疗意外的病人达27,179例HarvardMedicalPracticeStudy;NEJM1991:澳大利亚1995年澳大利亚卫生保健质量研究:回顾了28家医院的1万4千例病例(MJA1995):16.6%的病人发生医疗意外事件其中51%是可以预防的4.9%(116例)导致死亡13.7%(318例)永久残疾1101001,00010,000100,0001101001,00010,000100,0001,000,00010,000,000NumberofencountersforeachfatalityTotalliveslostperyearREGULATEDHAZARDOUS(1/1000)ULTRA-SAFE(1/100K)HealthCareMountainClimbingBungeeJumpingDrivingChemicalManufacturingCharteredFlightsScheduledAirlinesEuropeanRailroadsNuclearPower医院有多危险?LakshmiHalasyamani,MD,Michigan这是最危险的医院/科室！没有记录没有评估没有纠正措施没有预案。。。甚至没有病人通过对生命体征的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症——T、P、R、BPC、A、U、S急危重症的快速识别要点床边易获得的快速辅助检查——血糖血气分析心电图超声等急危重症的快速识别要点体温高热感染性发热非感染性发热体温不升呼吸频率异常节律异常深度异常声音异常呼吸道紧急状态的表现憋气（气急）、躁动、紫绀三凹征、鼻翼扇动大汗、心动过速、血压下降氧饱和度下降呼吸频率减慢，8次/分危险的征兆听诊呼吸音消失病人睡觉时“打呼噜”、病人昏睡叫不醒昏睡/镇静病人行经胃肠内营养/腹胀氧分压下降血压高血压急症各种原因的休克休克分类心源性低血容量性分布性梗阻性®病因分类血流动力学分类•低血容量性休克•创伤性休克•过敏性休克•……神志淡漠、嗜睡焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，不要冒然使用安定等镇静药物。意识障碍瞳孔正常直径3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止、中脑卒中，瞳孔缩小提示中毒、桥脑卒中，而一大一小为脑疝形成。尿量少尿或无尿：鉴于休克、发热、肾功能衰竭、尿路梗阻等。多尿：常见于尿崩症、糖尿病等皮肤黏膜紫绀表示严重缺氧苍白提示血管收缩或贫血大汗表示交感神经亢进，胸痛＋大汗、腹痛＋大汗均为重症皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤黏膜瘀斑说明凝血机能障碍，提示发生了DIC。心电图ACS心律失常动态观察水电酸碱失衡高钾血症低钾血症代酸：酮症、肾小管酸中毒急危重症的处理技巧最重要的专业思路与对策最基本的五项急救首要措施ABCD急救流程各种支持疗法与高级手段最重要的专业思路与对策判断但暂不诊断对症救命但暂不对因但暂不治病对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”“先救人再治病”原则病因治疗确定诊断抢救黄金时间所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常规！基本五项急救首要措施体位——仰卧、侧卧或端坐位开放气道——吸痰、气管插管建立静脉通路——应通畅可靠循环监测——心率、血压、尿量、血乳酸急救首要措施通气——吸氧、无创、有创、脉搏氧临床症状：意识状态改变四肢湿冷皮肤出现花斑急性少尿（尿量0.5ml/kg/h至少2小时）凝血异常（INR1.5或APTT60秒）那些情况提示病人可能是早期休克？组织灌注参数：乳酸升高（2mmol/L）毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑四肢湿冷血流动力学参数：血压下降（收缩压90mmHg；平均动脉压65mmHg，或成人收缩压下降40mmHg）器官功能障碍参数：低氧血症（PaO2/FiO2300）急性少尿（尿量0.5ml/kg/h至少2小时）肌酐增加≥0.5mg/dl凝血异常（INR1.5或APTT60秒）腹胀（无肠鸣音）血小板减少症（血小板计数100000/μL）高胆红质血症（总胆红质4mg/L,或70mmol/L）炎症参数：白细胞增多症（白细胞计数12000/μL）白细胞减少症（白细胞计数4000/μL）白细胞计数正常，但不成熟白细胞10%C反应蛋白正常2个标准差前降钙素正常2个标准差严重创伤的诊断CRAMS≤8分ISS（Injuryseverityscore）≥16分创伤性凝血功能障碍稀释性凝血障碍出血/大量补液功能性凝血障碍低体温/酸中毒消耗性凝血障碍血小板/凝血因子消耗出血和凝血的监测不推荐单独使用HCT评价出血程度推荐监测血乳酸或碱剩余作为评估出血和休克程度的敏感指标推荐重复监测PTAPTTFIBPLT推荐使用血栓弹力图指导输血限制性液体复苏/低容量液体复苏（允许性低压复苏）短时间内使组织处于适当的低灌注，避免了早期积极液体复苏时所造成的不良反应无脑损伤的创伤，伤后最初阶段应将收缩压维持在80~90mmHg直至大出血被止住合并严重创伤性脑损伤（GCS≤8）和失血性休克的患者应将平均动脉压维持在≥80mmHg创伤患者的院前积极液体复苏可能导致严重创伤患者出现继发性腹腔间隔室综合征早期大量静脉补液会导致创伤患者的凝血功能障碍发生率增加补液2000ml，凝血功能障碍发生率40%补液3000ml，凝血功能障碍发生率50%补液4000ml，凝血功能障碍发生率70%ISS≥16的多发伤患者，院前补液量1500ml（SBP≥60mmHg）的生存率高于院前补液量＞1500ml升压药和正性肌力药在液体治疗无效的情况下，应使用升压药来维持目标动脉压若存在心功能障碍，应给予正性肌力药低体温低体温增加严重出血的风险；创伤患者的低体温是出血和死亡的独立危险因素低体温可导致：血小板功能改变、凝血因子功能受损（体温每下降1℃，功能下降10%）、酶功能抑制和纤维蛋白溶解防止低体温的方法移除湿衣物保暖，避免额外热量丢失提高环境温度空气加温输注液体加温体外加温设备红细胞/血小板/凝血因子输注血浆与红悬的比例1：1血小板应维持：50*109/L以上FIB低于1g/L使用冷沉淀：50mg/kg（冷沉淀300mg/u）严重创伤出血患者推荐3小时内使用：氨甲环酸1g静脉推注随后氨甲环酸1gq8h静脉推注若采取常规措施积极控制出血后仍然持续存在大出血且伴创伤性凝血病，建议使用重组活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa，诺其）。预防血栓建议尽可能使用间歇充气加压装置和（或）抗血栓长袜来预防血栓形成。建议在出血控制后24h内，应用药物预防血栓形成Riskassessmentasaguidetothrombosisprophylaxis抗凝出血风险评估肺栓塞肺栓塞危险分层肺栓塞病例（一）陈XX，女，62岁。因“胆囊切除术后2天，呼吸困难伴神志淡漠6小时”于2013-05-2314:27入院。患者2天前于南京市栖霞区医院在全麻下行经腹腔镜胆囊切除术，6小时前在南京市某医院无明显诱因出现呼吸困难，胸闷气短，口唇紫绀，时血氧饱和度80%左右（吸氧情况下），动脉血气示：PO248mmol/L。我院急诊就诊，时测体温36.6℃，BP164/84mmHg听诊两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹软，腹部腹腔镜切口已纱布覆盖。急查心电图示：室性期前收缩、不完全右束支传导阻滞；动脉血气示：PH7.445、PCO238.8mmHg、PO230.1mmHg血常规示：WBC10.14x10^9/L、N65.2%、Hb93g/L、HCT28.100、高敏CRP17mg/L；凝血示：PT13.10、INR1.17、APTT33.7s、DD4.144mg/L。肺栓塞病例（一）入院后予以无创呼吸机辅助通气，抗凝，改善心功能等。入院后查B型钠尿肽:233.0Pg/ml；生化示：葡萄糖:6.54mmol/L↑、天门冬氨酸氨基转移酶:55U/L↑、钙:2.07mmol/L↓、尿酸:82umol/L↓、肌酸激酶:144U/L。心梗三项示各项指标均在正常范围内。急查胸部CTA示：两侧肺动脉小分支内见多发充盈缺损，考虑肺栓塞、肺动脉高压。肺栓塞病例（一）肺栓塞病例（一）首选普通肝素，肝素泵入2h后复查凝血示APTT高达110.1s，予停用肝素2h后复查APTT至74.5s。今查血小板较前呈下降趋势，为降低血小板减少及凝血功能障碍风险，并方便监测，改予依诺肝素钠（克赛）皮下注射联合华法林口服。肺栓塞病例（一）2013-06-0409:52患者神清，精神可，无不适主诉，无呕血黑便，无牙龈出血，皮肤黏膜无出血点，生命体征平稳。复查肺动脉CTA结果示：肺栓塞复查，原两侧肺动脉分支内充盈缺损已消失。肺栓塞病例（一）病例二王XX，女，64岁。因“咳嗽咳痰伴胸闷一周，晕厥二次”入院。既往体检。查体：神清，心率100次/分，血压90/55，右肺呼吸音稍低。腹软，双下肢无水肿。床边心超显示右心房右心室明显增大，右心房内可见可疑血栓。肝素的抗凝治疗起始静脉负荷剂量为80u/kg静推，后予18u/(kg·h)剂量静脉泵入，首次静脉负荷后4-6h监测APTT，使APTT维持于正常值的1.5-2.5倍（46-70s）。患者2013-03-12下午13时左右至介入科行经右侧股静脉选择性肺动脉造影及取栓术，胸闷、气喘明显好转。肺栓塞病例（二）患者肝素治疗已8天，华法林治疗5天患者神志清晰，精神可，无特殊不适主诉，6分钟步行约500米，无明显胸闷气喘，食纳可，睡眠可，二便正常。查体:体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸16次/分，血压130/64mmHg。肺栓塞病例（二）心跳呼吸骤停心脏骤停心脏骤停：是指各种原因所致心脏射血功能突然终止。心电图类型为心室颤动或无脉性室性心动过速，其次为心室静止及无脉电活动。心脏骤停后即出现意识丧失，脉搏消失及呼吸停止，经及时有效的心肺复苏部分患者可获存活。心肺复苏电击除颤复苏药物胸外心脏按压徒手开放气道人工呼吸机械通气A判断+气道C循环B呼吸D除颤CABD急救流程手法开放气道仰头提颏法双手抬颌法面罩加简易呼吸器可接气管插管何时行气管插管？上呼吸道梗阻防止误吸进行机械通气频繁的吸痰输送高浓度的氧气5-6100-120心肺复苏穆XX，男，21岁，因突然意识丧失四小时入院。患者入院前四小时突然倒地，呼之不应，同事立即将其送来本院就诊，查体未及大动脉搏动，双瞳孔散大，立即予胸外心脏按压，气管插管机械通气，持续心肺复苏四小时余，患者恢复自主心率，为进一步抢救收入ICU。谢谢!