孰能无错构建更安全

L/O/G/O孰能无错：构建更安全的医疗系统李勤个旧市人民医院患者安全目标培训•1999年《跨越质量裂痕：21世纪新的医疗保健系统》一文指出：•1997年美国住院患者：4.4～98万死于可预防的不良事件，花费170～290亿美元；•中国500万住院患者中，每年因不良事件造成19.2万死亡。世纪美国三大医疗事故：•BetsyLehman事件：1994年11月两位乳腺癌患者因注射正常4倍量的抗癌药物环磷酰胺导致心跳停止，其中一位不幸丧生；•WillieKing事件：WillieKing因糖尿病引发闭锁性动脉硬化症需截除左下肢，因秘书在用电脑填写手术通知单时，误将左侧输为右侧，导致右侧下肢被误截的悲剧；•Benkolb事件：7岁患者Benkolb在耳鼻喉小手术进行局麻时，误将肾上腺素当成局麻药利多卡因，导致病人死亡。医疗安全科学的研究进展：•医疗安全科学的最终目的：将应用现代技术所产生的任何损害后果控制在绝对的最低限度内，或者至少使其保持在可容许的限度内。•美国国家病人安全基金会（NPSF）：病人安全是避免、预防及减少在健康照护过程中所产生之不良反应与伤害。•美国医学机构（IOM）：免除意外伤害，即由操作系统之建立，以降低失误的发生，并降低交接失误发生的可能性，以确保病人安全。•医疗安全的界定：病人在医院医疗过程中不发生允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。•医疗不安全的界定：病人在医院医疗过程中，凡是由于医疗系统的低能状态、医疗管理过失或医务人员医疗不当等原因，而给病人造成允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡，均属医疗不安全的范畴。•医疗不安全的后果：病人：使轻病变重病，重病变残废或死亡；一病变多病，简单病变复杂病；增加病人痛苦，延长病人治疗时间；增加医疗费用，加重病人经济负担；医院：增加医疗成本，加大医院经济负担；降低病人满意度，有损医务人员形象；降低医患诚信度，有损医患关系和谐；降低医院信誉，造成不良社会影响。•2002年WHO大会号召：密切关注患者安全。•2004年9月首届世界患者安全联盟日大会在上海举行2004年10月WHO宣布成立世界患者安全联盟；美国：国家和国际病人安全目标1.要改进病人的确认准确性。2.每个病人要有2个识别标志，因此医院给每个病人要戴腕带，腕带上有病人的姓名、年龄、病床号。3.在照护者之中改进沟通的效力，要让病人听懂医护在照护中告知的含义是什么。4.口述的/电话命令复述药物治疗和危急值的测试结果，避免接听错误。5.药品和用品名称不使用缩写，以免判读错误。美国：国家和国际病人安全目标6.测量而且估定报告危机值的测试结果/价值的时限。7.规范与制定标准化沟通手册。8.改进使用药物治疗的安全。9.除去来自病人区域的电解物。10.在组织中实施标准化管理。11.在一个最小剂量上进行识别，一年一次检查----看上去相似的/听上去相似的药。12.标签与容器的分类，即区分消毒与没消毒。13.减少与保健相关的传染危险。美国：国家和国际病人安全目标14.遵从手卫生保健指导方针。15.妥善处理所有与感染有关的未预料到的死亡或严重的残疾。16.正确完善的药物治疗与全面的持续性医疗照顾。17.准确地给予药物治疗的时间、准确的停止药物治疗的时间。18.减少病人的伤害起因与跌倒。19.落实管理计划。美国：国家和国际病人安全目标20.避免错误的位置、错误的程序、错误的人，外科手术的全面记录、手术前的确认程序、标记手术的位置、术前暂停或术前再确认。21.病人方面，开展病人的安全策略，是在他们的自己照料方面鼓励病人活动、识别安全危险、在病人中组织增强识别安全风险。•2006年10月中国医院协会制定了《患者安全目标》：《2007患者安全目标》《2008年患者安全目标手册》。《2008年患者安全目标》（一）严格执行三查七对制度，提高医务人员对患者识别的准确性。（二）提高用药安全。（三）建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。（四）建立临床实验室“危急值”报告制度。（五）严格防止手术患者、部位及术式发生错误。《2008年患者安全目标》（六）严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求。（七）防范与减少患者跌倒事件的发生。（八）防范与减少患者压疮发生。（九）鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。（十）鼓励患者参与医疗安全。《2012年患者安全目标》㈠确立查对制度，识别患者身份。㈡确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程度。㈢确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。㈣执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。㈤特殊药品的管理，提高用药安全。《2012年患者安全目标》㈥临床“危急值”报告制度。㈦防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生。㈧防范与减少患者压疮发生。㈨妥善处理医疗安全（不良）事件。㈩患者参与医疗安全。•医疗安全的价值体现：安全是一种仁爱之心；安全以人为本；安全是一种尊严，尊严是生命的价值所在；安全是一种和谐，失去安全就是丢掉和谐；安全是一种权利，是生命的基本需求；安全是一种文化，重视安全、尊重生命，是先进文化的体现。构建患者安全文化（开放、公平、非责备）1.在为患者实施任何诊疗活动时，都必须把患者安全放在首位。2.当发生安全事件时，先找原因，把危害的风险损害降到最低，而不是先找是谁造成。3.患者安全是医疗质量改进工作中不可缺少的组成部分。4.安全文化包括了患者和医务人员。5.构建安全文化首先要从医院领导与科主任做起。6.患者安全是全体医务人员的责任，要重视管理系统、设备和人为的因素。发生事件的当事人（患者、家属、医务人员）必须支持和参与调查。8.医院对医疗安全（不良）事件有明确的处理制度、程序和相关人员职责。9.调查报告能以安全学习文化为基准，不以惩罚为目的。10.应用适宜的调查方式进行调查。11.为员工提供开放、宽松、安全的环境，放心说清楚事件的全部过程。对患者安全文化的认识程度调查。13.发生医疗安全（不良）事件一定要报告。14.医疗安全（不良）事件报告系统是开放的、公平的、不责难、非处罚的，并可从中得到学习的系统。15.改变目前医疗行业的文化，必须要有时间。16.需要医院高层领导的支持，要循序前进。何谓医疗意外？•医疗意外：指医务人员在对患者诊断治疗过程中，虽然是按照常规操作（并未违反有关法规及医疗操作的常规规定），但由于对疾病认识的不完备和疾病本身的复杂性，出现了原来预想不到或无法抗拒的特殊情况，并导致了不良的后果。医疗意外的含义：1.患者在诊疗过程中，确实发生了不良的后果，但是这种后果不是因为医务人员的失职或违规行为造成的。2.虽然患者出现了不良后果，但并非医务人员由于技术的不熟练或技术能力达不到造成的，而完全是由于疾病的特殊性和意想不到的原因造成的。3.所谓意外是指预先没有想到，医患双方均缺乏应有的心理准备，具有突发性、意想不到性的特点。意外一旦发生，大多数后果比较严重，因此，病人家属及病人周围的人由于缺乏应有的心理准备，常常对出现的严重后果难以接受和理解，因此比较容易导致医患纠纷。术后风险：出血未及时发现感染不及时处理，影响伤口愈合伤口感染甚至裂开4.术中非事故性风险：药物副反应、创面出血、术后组织器官粘连、病人凝血机制障碍、不得已的手术并发症。原因归类分析：手术前诊断有误、术前准备不充分、备皮不严格、未做详细的内科检查、手术粗暴、手术室制度不健全、手术违章操作、术后病情观察不细药物性风险：一、药物不良反应（ADR）：定义（ＷＨＯ）：在预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能过程中，给予正常剂量的药物时出现的任何有害的和与作用目的无关的反应。定义（我国）：合格药品在正常用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。•美国：１５３家医院、３９个前瞻性研究指出：住院患者中严重不良反应发生率为6.7%住由此致死者约占３２％，死亡比例在住院患者死因排序中占第５位。•我国：每年因ＡＤＲ而住院治疗的患者超过500万人次，每年因ＡＤＲ而住院治疗的患者超过万人次，约19.2万人死于ADR。构成重度不良反应的占13％。•从反应的生理系统而言，其基本顺序：1：泌尿系统2：皮肤及附件3：肝胆系统•ADR中：奎诺酮类占总量的13.44％，中成药占12.8％，循环系统药物占10.09％，二、药物过敏反应（变态反应）：属于药物副作用的特殊情况，但从安全角度讲，是患者重要的不安全因素。在极短的时间内引起整个机体生理功能紊乱或组织器官的病理性损伤。突发性不可预测性严重性•类型：速发过敏型：细胞毒型过敏反应免疫复合物过敏反应迟发型过敏反应•引起过敏反应的药物：青霉素破伤风抗毒素等•对策安全角度：预防过敏反应的发生医方角度：提高警惕性了解过敏反应史按常规准备好抗过敏措施严密持续观察，及时发现药物性风险三、药物的毒性反应：原因：剂量计算错误药物用量过大：笔误，写错剂量记忆理解失误注射药物存在问题，毒性未被认知预防：随时防范药物的毒副反应、边用药边观察、注意用药的时间、用药种类要简化、熟悉特殊制剂的毒副反应及药物性风险。以循证为基础，循证医学的“证”：不是指从病人那里获得的主诉、症状、体征和各种检查结果，而是指最佳的科学证据，即来源于设计合理的临床研究和严格的文献评估药物毒副作用的预防2.遵循临床路径（CP）：医护人员共同针对某一病种的治疗、护理、康复、检测等所指定的一个最适当的，能够被大部分患者所接受的照护计划。用药渐进达标：高血压：如果一次给予足量降压药，即使并未使血压过低，也无药物本身的毒副作用，仅仅因为用药剂量偏大，病人也会因突然血压降低较多，引起重要器官血流灌注不足而产生头晕、无力等不适，以致不愿继续用药。糖尿病：高血糖导致血浆渗透压较高，客观上有一定的利尿作用，使原本存在而临床表现不明显的心、肾功能损害得以代偿，快速降糖使机体突然失去这种代偿机制，引起不良反应。消化道出血：出血和凝血是两种对立统一的复杂机制如：医生给予的止血药剂量无误，但患者在出血停止后随即发生了偏瘫、失语等脑血栓形成表现。正确的用药途径如：抗生素静滴2次/日为了避免两次穿刺，在短时间内输入一天的用量既增加了药物的毒副作用，又难以取得医疗效果，违反了医疗常规6.控制用药时间及复合用药手卫生的重要性•美国曾做过统计，每年约有200万例医院内感染发生，有1/3是可以