安全月事故案例

安全月事故案例培训课件张振伟2017年6月5日2011年3月2日星期二综采段采区斜坡跑车事故事故单位：大安山煤矿综采二段事故时间：2011年3月2日4：01分左右事故地点：+680水平西三石门轴12槽边上山斜坡当班出勤18人，班长詹仕德，盯岗队长张才益，工作任务是工作面机尾打盘梁、工作面清理浮煤、从大巷运20型绞车到上顺槽绞车硐室。开完施工会后，班长詹仕德派李良兵开上山的3#绞车（20型），检查绞车，派杜大鹏，段春涛，李新，王维维4个人处理风门砖墙，其他人员到工作面打盘梁。3点左右班长和盯岗干部从工作面下来，砖墙已拆完，盯岗干部张才益安排往上搞20型绞车，班长派杜大鹏，段春涛，李新，王维维4个人放警戒，班长詹仕德，盯岗队长张才益，绞车司机李良兵3人去下平巷连接绞车。梯齿接链环和链子连接好后，班长詹仕德用8号铅丝插了一个梯齿接链（锯齿环）环眼，并把铅丝弯回一头。开始往上提20型绞车，到东二面下巷处停下来一次，盯岗干部张才益和班长詹仕德一起检查无问题，杜大保打信号往上提，拉到100米左右又停下来，这次未检查，又开始往上拉，拉到东二面上巷口道岔处，盯岗事故经过：干部张才益喊绞车司机李良兵停下来，看一下绞车过去过不去，这时绞车司机李良兵停了绞车，停车后上提的绞车与钢丝绳连接处的梯齿接链环（锯齿环）脱扣，上提的绞车沿轨道下滑了140米左右，撞到平巷后停下。事故原因分析：1.班长詹仕德连接锯齿环时只插了1个销子，销子弯了1头，没有把销子两头弯回，插销子不合格。2次停车后未检查连接部位，造成距齿环脱落，是此事故的直接原因。2.拉绞车未使用保险绳，未起到保护作用，是此事故的主要原因。3.盯岗干部现场管理不到位，未起到现场管理作用，是此事故的重要原因。4.安监站安监员未盯在斜坡搞料，未严格执行斜坡到票管理制度，是此事故的又一原因。整改措施：1.斜坡提升时必须使用保险绳。2.锯齿环必须插2道销子，并两头弯回。3.综采二段22队停产1个原班整顿。4.在采区搞料前写出专项措施，采区托运慢速绞车时必须制定专项安全技术措施。责任考核：依照《大安山煤矿奖惩制度》考核如下：1.对段长张志平、书记陈刚每人考核500元对盯岗队长张才益考核1000元，主管副段长王俊考核1000元；2.对事故直接责任者班长詹仕德考核1000元；3.对当班盯岗安监员付国辉考核500元；4.对安监站机运副站长刘天华考核200元；5.联责分管、挂钩矿领导柴茂清考核200元，采煤副矿长刘军考核100元。10.22事故学习一、事故基本情况（一）事故发生时间：2016年10月22日13：20左右（二）事故地点：+570m水平六石门5槽东五壁高档普采工作面（三）事故类别：顶板事故（四）事故级别：一般事故（死亡一人）（五）直接经济损失：113.2万元木城涧煤矿“10.22”顶板事故二、事故地点及当班情况（一）事故地点情况1.事故工作面及煤层情况上顺槽约长194m，下顺槽约长245m，工作面斜长68-76m；开切巷平均倾角20°，上端头机尾变化处局部坡度达到30°；工作面东低西高，沿走向推进方向仰采角度10-17°，初采时仰采角度约15°。工作面煤层厚度0.5-1.7m，平均1.1m；直接顶为2-5m厚粉砂岩，伪顶为0.1-0.5m厚碳质粉砂岩，不成层；煤层沿倾向和走向起伏变化较大。为扩大工作面安装空间，方便设备安装，对该工作面开切巷顶板进行了破顶处理。木城涧煤矿“10.22”顶板事故2.采煤方法该工作面采用高档普采采煤法，选用一部MG200-458-BWD型（8726*1968*593）电牵引采煤机落煤，结合一部SGZ630/220W型刮板运输机装煤，中部槽尺寸为1500*590*263mm，下顺槽采用22型刮板运输机转载，用3部皮带运输煤炭进入采区煤仓；大巷装车，架线电机车牵引一吨矿车组成列车运输。工作面采用单体柱配合铰接梁挂金属网支护，柱距1m，排距1.2m，三五控顶，最大控顶距6.7m，最小控顶距4.3m，最大空顶距2.3m，最小空顶距1.1m，自燃垮落法管理顶板。木城涧煤矿“10.22”顶板事故3.工作面开采情况该工作面设计正规循环作业（两采一准），每日割煤4个循环，平均日推进2.4m。从9月11日验收，12日开采，9月14日形成正式生产条件。受设备故障影响，9月20日前仅割煤7刀。自9月20日开始，两个生产班每班割煤2刀（仅有6个小班割煤1刀）。至事故发生时，工作面共割煤82刀，沿走向已推采约50m。木城涧煤矿“10.22”顶板事故4.设备故障情况综采四段自9月11日验收后开始推采，至10月22日，采煤机故障比较频繁，更换截齿315个，加固滚筒8次，更换摇臂电缆2次，更换滑靴2只，更换比例阀1次。采煤机摇臂调高油缸日常损坏漏油现象频繁，累计使用液压油78桶（约800余公斤），更换调高油缸5次，损坏形式均为调高油缸挡圈损坏脱落，导致调高油缸密封损坏漏油。木城涧煤矿“10.22”顶板事故（二）当班出勤和工作任务1.当班出勤：2016年10月22日早班，综采四段机采2队2班，当班出勤21人，班长曹海波，副段长杨建军盯岗，安监科安监员文伟负责安全盯岗。2.工作任务：(1)割煤2刀、开皮带溜子；(2)工作面推溜、打柱、挂梁、调柱、窜溜子、处理大块；(3)检修采煤机、皮带、溜子。木城涧煤矿“10.22”顶板事故（三）工作分工情况班长曹海波安排工作任务如下：冯爱德、李国强操作采煤机，李平丽开630溜子，赵玉才、杨顺荣、刘飞开皮带，宋勇开转载溜子，杨房大巷接煤，张学臣开泵，机电维修工王怀森。张立彬、宋寿春、何江艇为第一组，李书军、王胜会为第二组，李中勤、王春波为第三组，薛海兵、张树红、赵永生为第四组，在工作面由下至上分组负责区域内推溜、打柱、挂梁、挂网、清煤等工作。木城涧煤矿“10.22”顶板事故三、事故发生及抢救经过（一）事故经过当班在井下召开施工会后，班长曹海波、安全员李中勤、盯岗副段长杨建军、安监员文伟到工作面开展隐患排查，清除了几处活煤活石，并补打了几根泄液柱，其他人员按照各自分工进行准备。约10:30分左右，曹海波和李国强、冯爱德对采煤机进行试运转，未发现问题。此时，采煤机下摇臂停放在约第28#溜子板处。随后，曹海波去查看溜子和皮带，李国强、冯爱德检查采煤机调高油缸泵箱，发现油位较低，就分别向上、下油缸泵箱各加了半桶油。木城涧煤矿“10.22”顶板事故11:00左右，李国强和冯爱德开始上行割三角煤，然后返回下行重刀割煤，第四组人员在三角区域开始推溜。采煤机下行重刀割煤至第6#溜子板处时，因漏油严重，曹海波和冯爱德更换了上摇臂调高油缸密封圈。李国强去工作面上端头拿液压油回来后，将调高油缸泵箱加满。采煤机修好后，李国强和冯爱德操作采煤机继续割煤至下端头。然后，刀由下向上装浮煤，在大概第26#溜子板处斜切进刀，上行再次割三角煤，再返回下行重刀割煤。木城涧煤矿“10.22”顶板事故采煤机向下进刀至第24#板处时，曹海波要求停止割煤，等第一、二、三组打齐临时柱、推溜后再割煤。随后曹海波向工作面下端头走，查看打柱、推溜情况。停机后，李国强将头部探到采煤机上方观察左摇臂调高油缸泵箱油位情况。大约13:20左右，采煤机上方的伪顶突然垮落，将李国强头部砸在采煤机上。此时，冯爱德刚将采煤机遥控器挂在单体柱上，听到响声后，转身就看到李国强趴在采煤机上，被大块伪顶压住。木城涧煤矿“10.22”顶板事故（二）事故救援和汇报情况1.现场救援情况看到李国强被伪顶压住后，冯爱德立即赶过去，并呼唤其他人来救援。听到喊声后，在附近施工的王春波、李中勤先后赶到事故地点，帮着冯爱德救援；随后，刚走到工作面11#溜子板处的曹海波、在下端头盯岗的杨建军等人先后到达事故地点进行抢救，众人合力将李国强救出（左额头有一大包，嘴里流血，人不清醒），并用担架将李国强抬运到大巷。2.事故报告情况在指挥当班人员抢救李国强的同时，杨建军先后向矿调度室和段值班室进行了汇报。矿调度室接到报告后，立即启动应急救援预案，通知救护队出动救援，并报告值班矿领导。木城涧煤矿“10.22”顶板事故3.救护情况当班人员将李国强抬运到大巷时，同时到达的矿救护队员简单了解了伤员受伤情况，并将伤员抬到躲避硐内进行心肺复苏抢救。14：37伤员运送到570坑口，改用救护车转运到大台医院。14:45，经抢救无效死亡。根据法医鉴定，李国强符合颅脑损伤死亡。木城涧煤矿“10.22”顶板事故（三）事故现场勘查情况现场勘查发现，工作面单体柱、铰接梁+钢筋网支护体系符合规程规定，支护四排单体柱，其中临近煤壁的一排为临时柱，距离基本柱0.85m；第24-29#溜子板区域煤厚1.3m。伤者李国强安全帽在工作面第28#溜子板处，安全帽前部有凹坑，采煤机的牵引部与截割部的棱角附近有血迹、钳子，血迹下部0.7m处有一把螺丝刀。事故地点垮落的伪顶长宽厚分别为3.2m、1.45m、0.1-0.2m。工作面第18#板处有一块伪顶垮落在机道内，长宽厚分别为1.8m、1.3m和0.1-0.2m。木城涧煤矿“10.22”顶板事故四、事故发生的原因（一）直接原因采煤机司机李国强违章作业，在没有进行敲帮问顶拆除伪顶活石并进行支护的情况下，将头部探入无支护区域检查采煤机上摇臂调节油缸泵箱油位情况，被突然垮落的伪顶砸伤，造成颅脑损伤导致死亡，是事故发生的直接原因。《木城涧煤矿高档普采通用规程》第6.2.3.3规定：“打眼、检修采煤机或人员进入机道进行其他作业前，严格执行敲帮问顶制度，打设贴帮柱，柱距1.0m，及时拴好防倒绳，方可作业”。木城涧煤矿“10.22”顶板事故（二）间接原因1.现场安全管理不到位。一是工作面顶板伪顶处理不彻底。综采四段工作面顶板伪顶较为发育，采煤机割除部分伪顶后，李国强头部进入无支护区域时，未及时拆除剩余伪顶。违反规程规定，要求割掉伪顶。现场虽用采煤机割伪顶，但并未将伪顶全部割掉，伪顶割一部分，留下的伪顶离层松动，且不易观察拆除，形成隐患。二是习惯性违章作业未能得到有效管控。停机后，李国强违章将头部探入无支护区域检查采煤机摇臂调节油缸泵箱油位，班长或盯岗干部未能及时发现并制止。三是采煤机带病运转组织生产。采煤机在10月21日夜班检修后，仍然出现左摇臂调节油缸故障，严重漏油；事故当班又两次加油，采煤机不能正常连续运转。木城涧煤矿“10.22”顶板事故综采四段重生产轻安全，情节非常严重。综采四段明知工作面条件差，设备老旧故障多，仍然要求生产班组正常循环作业；为了完成生产任务，放纵员工在处理设备故障时存在的违章冒险空顶作业现象；盯岗干部不能盯住设备故障处理现场。通过查阅综采四段8、9月纠违记录，在顶板未支护区域违章作业情况突出，特别是采煤机司机在没有临时支护的区域进行检修、加油时的违章时有发生。事故发生后，综采四段员工在反思研讨中，提出了许多设备管理、安全管理的问题，综采四段工作面的设备几乎没有完好的。如果严格按照规定操作，该工作面基本不能正常生产。木城涧煤矿“10.22”顶板事故2.生产设备管理不到位。一是对生产设备检修管理重视不够。木城涧煤矿及综采四段检修人员及能力不足，不能适应采煤机等设备检修维护需要，造成设备检修质量不高；生产班组检修采煤机时不执行有关规定，没有形成检修记录；现使用的检修记录表格不能全面记载检修情况和更换维修部件情况。生产班组采煤机检修随意，不执行规程规定的检修地点、检修程序（敲帮问顶检查拆除顶板伪顶、支护等），处理完故障后继续割煤，没有形成检修记录。木城涧煤矿“10.22”顶板事故二是生产设备配件供应不能有效保障。综采四段自9月11日开始推采至事故发生采煤机故障较多（期间节假日、休息日停产约15天），维修所需更换部件不能及时到位，更换的2只滑靴、2个调高油缸和1个调高油缸平衡阀均是由西五壁工作面旧采煤机上拆卸的；更换的其他3个调高油缸，分别由公司采购供应部提供2个，使用返修旧油缸1个。除此之外，从开始推采到事故发生，正常生产时间不足1个月，该工作面共更换截齿315个，加固采煤机滚筒8次，更换摇臂电缆2次，使用液压油约800kg。9月14日，刚刚开始生产，采煤机