安全生产无差错管理

班组安全生产无差错管理二00七年八月第三讲问题：—安全生产无差错管理与传统安全管理的差别？—怎样消除日常生产中出现的差错？一、安全生产无差错管理概述（一）差错的概念（二）无差错与无差错管理（三）安全生产无差错管理的意义—差错与事故的关系（一）差错的概念差错：是指错误或意外的变化。(《现代汉语词典》)从安全方面来考虑差错：是指实际操作行为与正确的操作行为之间的偏差与错误，是由于人员违章或人为失误而采取的不恰当的行为动作或措施，这些行为动作可能导致事故，措施又不能有效地防止事故。正确的操作：是指安全技术操作规程规定的操作行为，以及其他能够使设备设施的功能得以实现，而又不会发生事故的动作行为。（一）差错的概念造成差错的三种情况—违章—人为失误—规程本身的局限性（一）差错的概念1、违章概念：指作业人员不严格遵守安全操作规程的动作和行为。原因：往往是由于管理的缺陷，人员主观故意造成的。违章的判定标准：法律法规、安全规程等。（一）差错的概念违章的分类：按人员的岗位分：违章指挥、违章作业。按违章人员的主观故意分：违章无意违章有意违章无意识或意识不清意识清醒但无知章程本身不合理、不科学章程合理，明知故犯（一）差错的概念2、人为失误是由于作业人员本身生理、心理的局限性，以及生产作业条件、环境对人的影响，或者因人的疏忽而造成的偏差与错误。人为失误注意失误误判断误操作（一）差错的概念（1）注意失误：概念：是指对机器运转情况、作业场所的危险状况、一些预兆与现象、工况、显示器的显示数据等没有注意到或收集、获得的信息是不完整、错误的。原因：作业场所环境不良，如噪声太大、照明不良，从而影响人观察设备的运行状况；显示器的设计不合理，不便于人读数；人员忙而造成疏忽；注意力不集中；（一）差错的概念知识水平不高而不知道；疲劳、紧张等因素导致没有注意到；人的敏感性差而不能注意到一些细小的预兆与现象；自己没有亲自去观察而是凭主观臆想；自己没有亲自去观察，而是由别人代看的；信息传递错误，如由别人传话、记录不清楚、不完整等。（一）差错的概念（2）误判断原因：没有收集到信息而没有作出判断；根据不完整、错误的信息作出错误的判断；因为知识水平有限而作出错误的判断；在一些紧急情况下反应慢；受人家的影响等。（一）差错的概念（3）误操作原因：没有获得必要的信息，应该操作而没有操作；因为懒惰而不操作；根据错误的判断进行错误的操作；虽然判断正确，但由于知识所限不会操作；当行为者或操作者在意识不清醒的状况时发生的误操作（即无意违章的第一种情况）；（一）差错的概念虽然操作者或行为人处在清醒状态，但由于某种生理、心理缺陷或无知造成误操作（即无意违章的第二种情况）；由于怕麻烦、图省事等原因而故意不执行（即有意违章）；为了某种目的而多作出某些危险性的行为或动作；因为好奇心理、凑趣心理等而产生的误操作等；对某些突发性的新情况不知道如何操作而作出的误操作。（一）差错的概念3、规章本身的局限性规程的滞后性;规程本身不合理;对一些突发性的新情况，没有做出规定，在这种情况下，其正确的操作方式受操作人员的经验、知识、应变能力等因素的影响;对人生理、心理方面考虑不够。（二）无差错与无差错管理1、无差错：就是无错误和失误，人的实际操作行为与正确的操作行为没有偏差与错误，不会产生事故。2、无差错管理：指通过不断加强现场管理，改善现场工作环境条件，采取各种措施控制人员违章、人为失误，防止出现各种差错而导致事故的发生。（三）安全生产无差错管理的意义1、差错与事故的关系事故：是指造成人员死亡、伤害、职业病和财产损失或其他损失的意外事件。事故分类：死亡事故重伤事故轻伤事故无伤害事故（包括财产损失事故和未遂事故）事故（三）安全生产无差错管理的意义2、海因里希法则129300重伤死亡事故轻微伤事故海因里希法则无伤害事故（三）安全生产无差错管理的意义3、事故产生的原因人、物、环境、管理四要素其中80%的事故是由于人的差错（违章和人为失误）造成的。4、安全生产无差错管理的意义为了防止和减少人员违章、人为事物造成的事故；通过大幅减少无伤害事故，来控制人员伤亡事故。以加强班组安全管理为主，有利于强化企业基础、基层安全管理。有利于安全生产标准化建设。充分考虑了人员生理、心理、社会的特点，体现了“以人为本”的精神。二、差错产生的原因、性质与种类（一）事故致因理论（二）操作行为分析（三）差错的种类（四）产生差错的影响因素（五）对人为失误的心理分析（一）事故致因理论1、事故频发倾向论1919年，英国的格林伍德（M.Greenwood）和伍兹（H.H.Woods）对工厂里的许多伤亡事故发生次数采用泊松分布、偏倚分布、和非均等分布进行了统计分析，结果发现，工厂中存在着事故倾向频发者。1939年，法默（Farmer）和查姆勃(Chamber)提出了事故频发倾向理论，认为事故频发倾向是指个别人容易发生事故的、稳定的个人内在倾向。事故频发倾向者的存在是事故发生的主要原因。明兹（A.mintz）和布卢姆（M.L.B）建议用事故遭遇倾向取代事故频发倾向。（一）事故致因理论2、事故因果连锁论（1）海因里希事故因果连锁论该理论认为，事故的发生不是一个孤立的事件，尽管事故可能发生在某一瞬间，确实一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。五个因素：遗传及社会环境、人的缺点、人的不安全行为或物的不安全状态、事故、伤害。遗传环境人的缺点不安全行为不安全状态事故伤亡海因里希连锁论（2）博德的事故因果联锁论①控制不足—管理②基本原因—起原论③直接原因－征兆④事故—接触⑤伤害－损坏－损失（3）亚当斯的事故因果连锁表1亚当斯连锁论管理体制管理失误现场失误事故伤害或损坏目标组织机能领导者在下述范围决策错误或没做决策政策目标权威责任职责主要范围权限授予安技人员在下述范围管理失误或疏忽行为责任权威规则指导主动性积极性业务活动不安全行为不安全状态伤亡事故损坏事故无伤害事故对人对物表2北川彻三的事故因果联锁基本原因间接原因直接原因事故伤害技术的原因学校教育原因教育的原因社会原因身体的原因不安全行为历史原因精神的原因不安全状态管理的原因（4）事故统计分析因果连锁模型管理失误不安全状态不安全行为起因物加害物事故行为人人物3、能量意外释放论表3能量类型与伤害能量类型产生的伤害事故类型机械能刺伤、割伤、撕裂、挤压皮肤和肌肉、骨折、内部器官损伤物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、放炮、火药爆炸、瓦斯爆炸、锅炉爆炸、压力容器爆炸热能皮肤发炎、烧伤、烧焦、焚化、伤及全身灼烫、火灾电能干扰神经－肌肉功能，电伤触电化学能化学性皮炎、化学性烧伤、致癌、致遗传突变、致畸胎、急性中毒、窒息中毒窒息、火灾、放炮、火药爆炸表4干扰能量交换与伤害表3为人体受到超过其承受能力的各种形式的能量作用时，受伤害的情况；表4为人体与外界的能量交换受到干扰时而发生伤害的情况。影响能量交换的类型产生的伤害事故类型氧的利用局部或全身伤害中毒窒息其他局部或全身生理损害（冻伤、冻死）、热痉挛、热衰竭、热昏厥4、系统安全理论（1）在事故致因理论方面，改变了人们只注意操作人员的不安全行为，而忽略硬件的故障在事故致因中的传统观念，开始考虑如何通过物的系统可靠性来提高复杂系统的安全性，从而避免事故。（2）没有任何一种事物是绝对安全的，任何事物中都潜伏着危险因素，通常所说的安全或危险只不过是一种主观的判断。（3）不可能根除一切危险源，可以减少来自现有危险源的危险性，宁可减少总的危险性而不是只彻底去消除几种选定的风险。（4）由于人的认识能力有限，有时不能完全认识危险源及其风险，即使认识了现有的危险源，随着生产技术的发展，新技术、新工艺、新材料和新能源的出现，又会产生新的危险源。安全工作的目标就是控制危险源。努力把事故发生概率减到最低，即使万一发生事故，也把伤害和损失控制在较轻的程度上。(二)操作行为分析（1）人的行为（2）操作行为分析什么是操作行为操作行为分类（3）人工操作与机器操作的特点比较所谓操作行为，就是人在“人—机”系统中所发生的行为，它是人与机器（物）相互作用的过程。在人机系统中，人既可以影响机器，如人通过操作、调节、控制来改变机器的运动状态，这就是人的操作行为。反过来，机器的状态也影响着人的行为，机器的不同状态需要人采取不同的操作行为。正因为操作行为发生在人—机（物）之间，人和机器（物）之间就存在相互匹配、相互作用、相互影响的问题，也就存在安全问题。一旦人的操作出现差错，就会产生事故，进而导致人员伤亡。人工操作的优点①人可以接收多样化的信息。②存储信息量大，存取途径多。③能够联想，有学习本领。④人有自修复能力，可靠性高。⑤人能处理突然发生的意外事件和低频率事件。⑥人能及时修错并采取灵活对策。⑦人具有很强的综合能力、归纳推理能力和预见能力。⑧人有很强的条件适应性。⑨人有积极主动性和创造性。⑩人有内心世界。人工操作的不足①人对外界刺激的觉察受感官的生理限制。②人的注意力不能持久。③没有工具或机器的帮助，人难以单纯用心算进行准确迅速的计算。④人的能量输出有限。⑤人的反应时间较长。⑥人的操作精度和一致性水平较差。⑦人不能在极其恶劣的环境条件下工作。⑧人不能长时间地从事单调重复的操作。⑨人的心理、情绪、情感、意志都会受机体本身、工作性质、外界环境(包括组织环境、自然环境等)状态的影响，使操作出现不准确、不正确或漏操作，造成失误，影响安全。(三)差错的种类(1)操作错误，忽视安全，忽视警告。1)未经许可开动、关停、移动机器；2)开动、关停机器时未给信号；3)开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏等；4)忘记关闭设备；5)忽视警告标志、警告信号；6)操作错误(指按钮、阀门、搬手、把柄等的操作)；7)奔跑作业；8)供料或送料速度过快；9)机器超速运转；10)违章驾驶机动车；11)酒后作业；12)客货混装；13)冲压机作业时，手伸进压模；14)工件紧固不牢；15)用压缩空气吹铁屑；16)其他。(2)造成安全装置失效。1)拆除了安全装置；2)安全装置堵塞，失掉了作用；3)调整的错误，造成安全装置失效；4)其他。(3)使用不安全设备。1)临时使用不牢固的设备；2)使用无安全装置的设备；3)其他。(4)手代替工具操作。属违章1)用手代替手动工具；2)用手清除切屑；3)不用夹具固定，用手拿工件进行加工。(5)物体(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)存放不当。(6)冒险进入危险场所。1)冒险进入涵洞；2)接近漏料处(无安全设施)；3)采伐、集材、运材、装车时，未离开危险区；4)未经安全管理人员允许进入油灌或井中、有毒有害气体聚集场所；5)未做好准备工作就开始作业；6)冒进信号；7)调车场超速上下车；8)易燃易爆场所有明火；9)私自搭乘矿车；10)在绞车道行走；11)未及时了望等。(7)攀坐不安全位置(如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩)。(8)在起吊物下作业。(9)机器运输时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等。(10)有分散注意力的行为。(11)在必须使用个人防护用品、用具的作业或场合中，忽视其使用。1)未戴护目镜或面罩；2)未戴防护手套；3)未穿安全鞋；4)未戴安全帽；5)未佩戴呼吸护具；6)未佩戴安全带；7)未戴工作帽；8)其他。(12)不安全装束。1)在有旋转零部件的设备旁作业穿肥大服装；2)操纵带有旋转零部件的设备时戴手套；3)其他。(13)对易燃易爆危险品处理错误。（四）产生差错的影响因素影响人发生操作错误的原因:一类是外在因素;另一种是内在因素。从人的行为过程：感觉、判断、反应(S-O—R)和人的行为动机与能力等方面，对差错的原因进行分析。１、机器设计不合理１)信号显示不合理，不便于操作者观察；２)控制器的设计不适应人体运动的特征；３)控制器的操作方向与预期的功能方向和机器设备的被控方向、人的习惯方向不一致；４)操作方向指示不明。２．感觉、判断过程失误没看见、读错、