新生儿机械通气诱发肺损伤

新生儿机械通气诱发肺损伤南京医科大学附属南京儿童医院周晓玉南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital内容概述新生儿机械通气诱发肺损伤肺保护性通气策略南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital机械通气诱发肺损伤机械通气诱发的肺损伤（ventilator-inducedlunginjury,VILI）新生儿VILI：肺容量损伤和气漏综合征南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital应用高潮气量和不必要的高压力——容量损伤PEEP压力不足——剪切力伤（肺不张）VT设定——区域性过度通气（肺不张存在）高吸入氧浓度——氧化应激、继发性肺损伤机械通气诱发肺损伤南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital新生儿VILI结局是早产儿发生支气管肺发育不良（BPD）的重要危险因素严重者可导致新生儿急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital肺容量损伤肺泡上皮细胞损伤肺泡蛋白质漏出淋巴回流障碍透明膜形成炎症细胞渗出肺顺应性降低肺表面活性物质结构和功能改变参与炎症反应信号通路的基因表达上调南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospitalA潮气量10ml/kgB潮气量5ml/kgC对照组(无机械通气)早产羊使用不同潮气量机械通气后肺组织改变肺透明膜形成肺泡上皮细胞脱落南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital早产儿RDS使用不同潮气量与肺部炎症反应两组气管插管吸引分泌物IL-8变化两组气管插管吸引分泌物TNF变化ListaG,etal.PediatrPulmonol.2006南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital早产儿RDS使用不同潮气量与肺部炎症反应的关系结果低潮气量（3ml/kg）1增加炎症反应2使机械通气时间延长3两组BPD发生率无差异ListaG,etal.PediatrPulmonol.2006南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospitalVitaliSH,etal.CriticalCare2005a足月baboon使用低潮气量低PEEP通气b早产baboon使用低潮气量低PEEP通气c早产baboon使用高频振荡通气南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital损伤机制反复肺泡萎陷和肺泡复张过低潮气量肺损伤南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital最佳机械通气策略适当的呼气末正压（PEEP）理想潮气量维持功能残气量避免肺不张避免容量损伤南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital气漏综合征气胸肺间质气肿（pulmonaryinterstitialemphysema,PIE）南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital气漏综合征过度通气右侧气胸南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital肺间质气肿（PIE）肺泡破裂,气体由正常气道溢出,沿支气管、血管周围鞘、小叶间隔贮留于脏侧胸膜组织内--肺泡气体漏出至肺间质发生率3%-5%见于早产儿,尤其是极低和超低出生体重儿因未成熟肺间质结缔组织多,肺顺应性低,肺泡易破裂危险因素：较高的最大吸入氧浓度、较高的平均气道压和潮气量南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital为BPD早期表现X线表现需要注意与呼吸窘迫综合征的支气管充气征鉴别分类:轻度指肺部透亮泡存在于肺门周围或呈局限性;中度指弥漫性的透亮泡直径≤2mm;重度指弥漫性透亮泡直径2mm肺间质气肿（PIE）南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital肺间质气肿（PIE）中度肺间质气肿重度肺间质气肿重度肺间质气肿南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital早产儿肺间质气肿早产儿肺间质气肿BPD南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital机械通气潮气量不一致机械通气与自主呼吸不同步炎症反应和氧化应激VILI南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital肺保护性通气策略肺保护性通气策略(lungprotectiveventilatingstrategy,LPVS)指以肺损伤最小化为目标的对机械通气参数进行设置的临床实践南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital避免使用高潮气量通气尽可能减少肺不张发生避免吸入氧浓度过高所致氧化应激肺保护性通气策略—基本原则AntonvanKaamNeonatology2011;338南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital肺保护性通气策略采用适当PEEP尽量采用较低的潮气量限制吸入氧浓度获得理想的肺泡氧合功能允许一定范围内高碳酸血症南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital机械通气工作方式定压型：压力控制定容型：容量控制南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital定压型机械通气1可避免气压伤2通气潮气量不稳定,随肺顺应性改变3早产儿胸壁顺应性高，肺顺应性变化大（用PS后）定压模式下易造成过度通气潮气量不一致肺顺应性显著改善时可致潮气量过大造成容量伤/发生气胸南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital定容型通气设置容量(潮气量Vt)和压力限制呼吸机自动调节压力以达设置的Vt压力可随肺顺应性而变化南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital新型常频通气模式在新生儿应用潮气量稳定通气压力随肺顺应性改善而降低吸气峰压明显降低同步通气减少肺损伤南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital新型通气模式结合定压型及定容型通气特征包括：容量保证通气（volumeguarantee,VG），压力调节容量控制（pressureregulatedvolumecontrol,PRVC）微处理器的呼吸机可精确测定并迅速反馈性调节气道流量、压力和容量使容量为目标的通气模式南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital病人触发（同步）通气由病人自主呼吸触发机械通气气流触发、压力触发、腹部运动、胸腔阻抗气流切换，由吸气气流切换呼吸吸气呼气相均保持同步SIMV,A/C,PSV南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital临床研究Cochrane文献评价比较ＶＧ与压力控制通气在新生儿的应用结果：ＶＧ明显缩短机械通气时间，降低气胸和严重脑室内出血发生率，有降低ＢＰＤ发生率的趋势McCallionN,etal.DatebaseSystemRev2005南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital允许性高碳酸血症ThomeUH,etal.SeminarsinFetal&NeonatalMed2009允许性高碳酸血症可降低机械通气早产儿肺损伤南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospitalnCPAP与机械通气南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital不同胎龄早产儿BPD发生率胎龄（w）总例数BPD例数发生率（%）28881719.32284275613.1130996565.62322001190.9534＜37883980.09早产儿支气管肺发育不良调查组中华儿科杂志2011南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospitalNICU呼吸管理与BPD改变临床实践是否降低BPD研究对象：出生体重1000克早产儿出生时间：2000-2003年KobalyK，etal.Pediatrics2008南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospitalNICU呼吸管理与BPD使用低潮气量和吸气峰压（PIP）尽早撤离呼吸机并过度到经鼻持续气道正压通气（nCPAP）避免常规气道吸引避免气囊正压通气采用允许性高碳酸血症在已插管的患儿早期使用肺表面活性物质WalshM,etal.Pediatrics2007;119;876-890未降低BPD发生率南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital早产肺发育未成熟呼吸功能不全机械通气PS缺乏早产儿抗氧化能力低下早产儿肺结构特点易发生机械通气相关肺损伤VILI抑制肺泡形成BPD宫内炎症反应糖皮质激素治疗营养不良肺或全身感染氧毒性南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospitalNICU呼吸管理与BPDBPD发病机制是多方面机械通气引起容量损伤是重要的发病因素降低损伤的通气策略:避免肺过度扩张/肺不张NICU早产儿机械通气时控制潮气量是有益的南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital“INSURE”技术INtubate-SURfactant-ExtubatetoCPAPRDS患儿早期使用PS后给予CPAP可减少机械通气南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospitalPS与nCPAP结合“INSURE”经气管插管给予PS后即刻拔管，使用nCPAP进行呼吸支持可减少气管插管机械通气，降低BPDDaniC,etal.Pediatrics2004StevensTP,etal.CochraneDatabaseSyetRev2007南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospitalINSURE对氧合的作用INSURE与PS+机械通气比较VerderH,etal.NEnglMedJ.1994南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital新生儿复苏室南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital气道损伤和气管内插管并发症声门下狭窄的发生率:1%-2%气管插管外径与患儿胎龄（周）之比0.1可增加发生声门下狭窄的危险声门下囊肿常与声门下狭窄同时存在，为早产儿气管插管的并发症，可在拔管后数月发生腭异常：腭沟、腭不对称、高腭弓等，主要见于长期机械通气的新生儿，拔管后尽管可修复重塑，但可持续数年南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital预防措施使用较小的气管插管尽量避免反复插管尽早撤离呼吸机南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital