安全监督备案手续（DOC41页）

建设工程安全监督备案说明1、建设工程安全监督备案申报表三份。2、建设工程开工安全生产条件审查表两份。3、施工企业安全生产许可证、项目经理、安全员考核合格证、特种作业人员操作资格证复印件一份，需提供原件。4、安全措施费存款凭证一份。5、安全措施费使用计划两份。6、工伤保险或意外伤害险收据复印件一份。7、审核通过的专项施工组织设计方案两份。8、建设、勘察、设计、施工、监理等单位及项目负责人等主要管理人员一览表两份。9、危险性较大分部分项工程清单、施工现场周边环境及地下设施交底情况两份。10、拟使用起重设备规格、数量，登记证复印件两份。需提供原件。11、建设、勘察、设计、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书三份。（安监机构、建设单位及个人各执1份）12、临时设施规划方案和已搭建情况、现场施工平面布置图两份13、施工合同第一部分（即双方签字盖章部分）复印件一份。14、以上所有内容一份按照上面顺序装订成册胶封，其余的散件。监督备案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：松原市宁江区人大办公楼维修工程建设单位：松原市宁江区人大办公室党委会办公室（盖章）申报日期：2016年7月12日吉林省住房和城乡建设厅制工程概况及备案内容工程名称松原市宁江区人大办公楼维修改造工程工程地址宁江区文化路1号结构形式砖混工程投资98万元建筑面积1450m2地下层数层地下深度m地下面积m2地上层数3层地上高度11.1m地上面积m2计划开工日期2016年7月15日计划竣工日期2016年9月30日市（县）建设行政主管部门备案备案内容核查情况建设工程开工安全生产条件审查表施工企业安全生产许可证、项目经理、安全员考核合格证、特种作业人员操作资格证复印件（出示原件核对，封存项目经理、安全员证件至工程结束）安全措施费存款凭证（出示投标书或施工合同核对）安全措施费使用计划工伤保险或意外伤害险收据复印件（出示原件核对）审核通过的专项施工组织设计方案建设、勘察、设计、施工、监理等单位及项目负责人等主要管理人员一览表危险性较大分部分项工程清单、施工现场周边环境及地下设施交底情况拟使用起重设备规格、数量，登记证复印件（出示登记备案证核对）建设、勘察、设计、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书临时设施规划方案和已搭建情况，现场施工平面布置图其它需要备案材料审查结论：市（县）建设行政主管部门（公章）年月日承办人：（签字）单位负责人：（签字）此表一式三份：建设单位一份，安全监督站一份，办理施工许可一份。建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：松原市宁江区人大办公楼维修改造工程建设单位：松原市宁江区人大常委会办公室施工单位：松原市城懿建设工程有限公司项目经理：宋江良监理单位：松原市建设项目咨询管理有限公司项目总监：盛国录序号审查内容审查意见1各方项目安全生产责任体系建立情况。各方是否按规定建立了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员。监理和施工单位项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书，并在有效期内。2施工现场消防安全管理情况。3施工现场安全生产管理制度建立情况4特种作业人员持证上岗情况。5是否按规定编制了施工组织设计、专项方案是否有计划是否审批6施工现场三区分离情况。7进入施工现场的机械设备情况及操作规程8施工现场“三通一平”、“施工标牌”等设置情况9施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求10是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案11外电防护情况12其它事项自查结论：建设单位项目负责人：建设单位（公章）年月日施工企业安全生产许可证复印件项目经理、安全员考核合格证特种作业人员操作资格证复印件安全措施费存款凭证（复印件粘贴此处）安全措施费使用计划一、安全防护生产1、安全防护资料的编制、安全防护警示标志的购置及宣传栏的设置；2、“三宝”、“四口”、“五临边”防护的费用；3、施工安全防护用电的费用，包括电箱标准化、电气保护装置、外电防护措施；4、起重机、塔吊等其中设备（含井架、门架）及外用电梯的安全防护措施（含警示标志）费用及卸料平台的临边防护、层间安全防护门、防护棚等设施费用；5、建筑工地起重机械的检验检测费用；6、施工机具防护棚及其围栏的安全防护保护设施费用；7、施工现场安全防护防护通道的费用；8、工人的防护用品、用具购置费用；9、消防设施与消防器材的配置费用；10、电气保护、安全防护着迷设施费；11、其他安全防护防护措施费用二、文明施工1、大门、五牌一图、工人胸卡、企业标识的费用；2、砌筑围墙、道路硬化及建筑物内临时便溺设施费用；其他施工现场临时设施的装饰装修、美化措施费用；3、现场生活卫生设施费用；符合卫生要求的饮水设备、淋浴、消毒等设施费用；生活用洁静燃料费用；防煤气中毒、防蚊虫叮咬等措施费用；4、施工现场操作场地的硬化费用；5、现场污染源的控制、建筑垃圾及生活垃圾清理外运、场地排水排污措施的费用；市政工程防扬尘洒水费用；6、现场绿化费用、治安综合治理费用、现场电子监控设备费用；7、现场配备医药保健器材、物品费用和急救人员培训费用；8、用于现场工人的防暑降温费、电风扇、空调等设备及用电费用；9、现场施工机械设备防噪音、防扰民措施费用；10、其他文明施工措施费用。（注：此为基本项目，应按工程实际列支项目和费用明细）工伤保险或意外伤害险收据（保单、收据复印件粘贴此处）专项施工组织设计方案建设各方责任主体人员基本情况汇总表建设单位名称松原市宁江区人民代表大会常务委员会办公室地址松原市宁江区文化路1号法定代表人伊赛鹏组织机构代码证01355109-8项目负责人伊赛鹏联系电话[phone]勘察单位名称地址法定代表人组织机构代码证项目负责人联系电话设计单位名称吉林省中天建筑规划设计研究有限公司地址长春市安达街508号旺座国际法定代表人张德民组织机构代码证项目负责人梁励园联系电话[phone]监理单位名称松原市建设项目咨询管理有限公司地址松原市松原大路建设大厦后三楼资质等级乙级资质证书号E222001772法定代表人程仁组织机构代码证74049072XQ项目总监姓名程仁联系电话[phone]资格证书号22002404总监代表姓名联系电话资格证书号监理单位监理工程师姓名姓名资格证书号资格证书号监理工程师姓名姓名资格证书号资格证书号监理工程师姓名姓名资格证书号资格证书号施工总承包单位名称松原市城懿建设工程有限公司地址松原市宁江区民主街组织机构代码证55979098X安全生产许可证编号吉JZ安许证字[2016]004204资质证书号D322004435资质等级建筑施工总承包叁级法定代表人或委托负责人周艳波安全考核证号吉建安A(2016)0000819企业技术负责人雷文慧安全考核证号吉建安A（2011）0001410企业分管安全负责人周艳峰安全考核证号吉建安A(2016)0000762项目经理姓名宋江良联系电话[phone]资格等级及证书号二级安全考核证号吉建安B（2016）0001697项目技术负责人雷文慧安全考核证号吉建安B(2016)0002169安全员王洪涛安全考核证号吉建安C(2016)0002961安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号危险性较大的分部分项工程清单工程名称松原市人大办公楼维修改造工程结构层次砖混施工单位松原市城懿建设工程有限公司项目经理宋江良监理单位松原市建设项目咨询管理有限公司总监理工程师程仁分部分项工程内容预计实施时间一、基坑支护、降水工程□开挖深度超过3m（含3m）的基坑(槽)支护、降水工程□虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽)支护、降水工程二、土方开挖工程□土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程三、模板工程及支撑体系□各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程□混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总载荷10KN/㎡及以上；集中线荷载15KN/㎡及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。□承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系四、起重吊装安装拆卸工程□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程□采用起重机械进行安装的工程□起重机械设备的安装、拆卸五、脚手架工程□搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程□附着整体和分片提升脚手架工程□悬挑脚手架工程□吊篮脚手架工程□自制卸料平台、移动操作平台工程□新型及异型脚手架工程六、拆除、爆破工程□建筑物、构筑物拆除工程□采用爆破拆除工程七、其他□建筑幕墙安装工程□钢结构、网架、索模结构安装工程□人工挖孔桩工程□地下暗挖、顶管及水下作业工程□预应力工程□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页）：项目经理（签字）：施工单位（盖章）年月日总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）年月日项目负责人（签字）：建设单位（盖章）年月日填写说明本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单工程名称松原市人大办公楼维修改造工程结构层次三层施工单位松原市城懿建设工程有限公司项目经理宋江良监理单位松原市建设项目咨询管理有限公司总监理工程师程仁分部分项工程内容预计实施时间一、深基坑工程□开挖深度超过5m（含5m）的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程□开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程二、模板工程及支撑体系□工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程□混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总载荷15KN/㎡及以上，集中线载荷20KN/m及以上□承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上三、起重吊装安装拆卸工程□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN以上的起重吊装工程□起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程四、脚手架工程□搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程□提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程□架体高度20m及以上悬挑脚手架工程五、拆除、爆破工程□采用爆破拆除工程□码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程□可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程□文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程六、其他□施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程□跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程□开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程□地下暗挖、顶管及水下作业工程□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页）：项目经理（签字）：施工单位（盖章）年月日总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）年月日项目负责人（签字）：建设单位（盖章）年月日填写说明本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”施工现场周边环境及地下设施情况交底表工程名称建设单位负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理序号交底项目交底情况1地上管线，如毗邻高压线、网线的状况2施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响3深基坑施工对周边环境的影响4施工对周边通信、道路等公用设施的影响5施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置6施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响7施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害8拟使用起重机械设备对周边环境的影响9施工现场及毗邻区域内