安全输液管理

输液安全及静脉护理沈阳军区总医院肿瘤科宋敏•20世纪70年代，美国成立了静脉输液护理学会（InfusionNursingSociety,INS），制定输液治疗护理实践标准，指导输液护理实践，并向全球推广•1999年中华护理学会成立了静脉输液专业委员会今天的静脉输液治疗几乎90%的住院病人会被置入血管通路装置,其中绝大部分(98%)是外周静脉导管中国每年输液约50亿次85%的护士用于静脉输液工作超过75%输液工作的普遍存在，输液带来的风险客观存在1iDataResearchInc.,2010,Section9,pg187静脉输液风险•病人风险•医疗差错（用药错误、时间、流量等）•并发症：静脉炎、渗出、外渗、栓塞、空气栓塞、CRBSI•发热反应•药物反应•药液浪费/药效影响（连接松脱）•感染：全身（血流感染）、局部（蜂窝质炎）•医护人员风险•职业安全：血源性暴露（锐器、针刺伤害）•生物性（药物配置）•心理性（压力......)静脉输液安全隐患•1护理人员输液安全意识淡薄：1.1错误输注药物忙--乱--错--慌--完想当然随意的用药知识量不够---年轻--不是有意犯错--不知道自己错了胆子大--法律意识淡薄—存侥幸心理，不知道什么叫“不良事件”和“事故”静脉输液安全隐患•严格贯彻查对制度和医嘱执行制度•核对患者的身份制度（清醒患者，自报姓名）•药品的管理•配伍禁忌静脉输液安全隐患•1.2临床护理人员往往在比赛和检查中比较重视规范的操作流程，而在临床实际应用中存在操作流程不严谨问题。静脉输液安全隐患主要表现为：•（1）无菌观念不到位；•（2）开启安瓶前不消毒安瓶颈部，导致微粒污染；•（3）抽吸药液方式错误；•（4）配置好的药液放置时间超过2小时未用，溶液若放置3-5小时，细菌可呈对数增长，因此药物应现用现配（CDC）。•（5）反复使用同一个针头抽药。静脉输液安全隐患有关研究证实：未使用过的注射器针头与使用过1.2.3次后的注射针头比较，流经针头后液体内所含微粒数量呈显著正相关，针头越大，配液时液体中产生的胶屑就越大，通常临床加药所用的针头是9-12号，也就是説加药时针头切下的瓶塞微粒最大直径可达1200UM，而人的毛细血管直径平均为7-9UM，所以瓶塞微粒一旦进入人体则不能通过一般的毛细血管，将引起血管栓塞；静脉输液安全隐患•2静脉输液并发症及处理静脉输液并发症的相关因素病人因素-不可变因素静脉状况皮肤状况疾病状况免疫状况已往输液史并发症-可变因素穿刺失败静脉炎渗出/组织坏死堵塞医护人员因素-可变因素知识评估技巧穿刺技术产品应用静脉炎发生的原因•（1）化学因素•药物过酸或过碱•过高渗或过低渗•刺激性较大•人体对血管通路材料产生反应•留置时间过长（套管针化疗，切忌留置）•消毒剂未干•刺激性药物输注后没有进行及时冲管医务人员的手静脉药液静脉管路病人皮肤穿刺点值—例举部分药物PH值酸碱生理pH血液PH^环丙沙星多巴胺强力霉素庆大霉素万古霉素吗啡氨苄青霉素环吡嘧啶大仑丁5-Fu钾盐溶液顺铂阿霉素12356704891011121314奥美拉唑纳洛酮静脉炎（2）机械因素•短时间内反复多次在同一血管周围穿刺•静脉留置针或静脉导管过粗过硬•静脉留置导管时操作粗鲁•输入各种输液微粒（如玻璃屑、橡皮屑、各种结晶物质）（3）细菌因素•无菌操作不严格•微生物由穿刺点沿穿刺针或导管进入•导管内血液残留•药液污染、给药装置污染•病人的自身因素：如免疫功能低下、合并多种疾病、气管等穿刺部位的微生物定植。渗透压与静脉炎的关系低渗溶液240mOsm/L–使水分子向细胞内移动，细胞水份过多--细胞破裂、刺激静脉导致静脉炎。高渗溶液340mOsm/L–吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损--静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。渗透压与静脉炎的关系渗透压越高，静脉刺激越大高度危险600mOsm/L中度危险400-600mOsm/L低度危险400mOsm/研究证明渗透压600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值临床常用药物的渗透压•药物渗透压阿霉素2805-FU650环磷酰胺352长春新碱6103%氯化钠1030TPN1400甘露醇10985%碳酸氢钠119050%葡萄糖2526静脉炎的预防•1严格执行无菌操作•2选择合适的静脉导管及穿刺针•3穿刺后针头要固定牢固，避免在关节或活动度大的部位置针或置管•4对长期输液者应有计划的更换输液部位，或留置深静脉置管•5尽量避免在瘫痪肢体和下肢静脉穿刺和补液•6有效稀释药液，减少或避免对静脉的刺激•7严格控制输液速度•8外周套管针留置时间一般不超过72-96小时（CDC）•9加强外周留置针的维护静脉炎的处理•1停止在患肢静脉输液•2将患肢抬高、制动•3局部进行湿敷（50%硫酸镁）•4必要时全身应用抗生素治疗•5营养不良、免疫力低下的病人应加强营养，增强机体对血管壁创伤的修复能力和局部抗炎能力。我们做了哪些？我们做了哪些？一人一巾一止血带我们做了哪些？临床案例：男性，86岁，瘦弱患者，手术后静脉营养支持，患者条件较差，选择右前臂背侧。药物渗出和外渗•渗出：由于输液管理疏忽造成的非腐蚀性的药物或溶液进入周围组织，而不是进入正常的血管通路。•外渗：由于输液管理疏忽造成的腐蚀性的药物或溶液进入周围组织，而不是进入正常的血管通路（严禁钢针化疗）。指南解读—输液工具的选择护士应该根据治疗方案、治疗时间的长度（通常为少于1周的治疗）、血管条件、诊断、已知的装置相关并发症和置管人员的经验来选择外周静脉-短导管。（V）头皮钢针的使用应该仅限于短期或单剂量的给药1（V）。一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针。外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注2。药物渗漏临床表现•轻度炎性改变：局部组织出现大片红肿，沿血管出现条索状的红线，局部肿痛。•重度：局部皮肤苍白继而出现水疱；严重者出现紫黑色，如不及时处理，皮下组织坏死，形成溃疡，甚至累及深层组织。渗漏发生的原因•1输液工具部分或全部脱出血管•2针头斜面穿透血管的后壁（含留置针）,PICC导丝穿破静脉壁•3局部静脉内压增高，静脉痉挛•4血管硬化：如老年人、糖尿病、动脉硬化、雷诺综合症、肝硬化等•5长期输注高渗、过酸或过碱或刺激性强的溶液•6输液速度过快，如：静脉推注、加压输液渗漏的预防•1提高穿刺技术•2尽量避免使用静脉钢针•3需要中长期静脉输液的病人，建议使用PICC或CVC•4输注刺激性药物时，穿刺工具应首选PICC，次之留置针（使用粗，直，弹性好的静脉，避开关节和肌腱部位）。•5最大程度的稀释药物，尤其是化疗药物•6局部热敷或50%硫酸镁湿敷•7输液过程中如出现局部疼痛，不能根据回血排除渗漏（尤其是钢针）•8告知病人输液渗漏的症状并及时告知医务人员，以便及时处理•9过度活动的病人适当固定，适当约束立即停止输液，更换输液部位，患肢抬高制动。2应用刺激的药物，可疑外渗时即按外渗处理，方法：局部封闭治疗，根据药物性质采取冷、热敷、理疗，防止局部皮肤或皮下组织坏死及静脉炎的发生。3血管收缩药物外渗处理：肾上腺素拮抗剂酚妥拉明5-10mg,溶于20ml生理盐水作局部湿敷，以扩张血管。4外渗后皮肤红肿皮温高可使用呋喃西林湿敷。5外渗将皮下渗出的药液尽量多的抽出或挤出，给予50%硫酸镁或呋喃西林湿敷6如果上述措施无效，组织已经发生坏死，则应通知医生。刺激性药物封闭法2%的利多卡因4ml+生理盐水6ml+地塞米松5mg，一般药物局部封闭一次，强刺激药物（如长春瑞滨）建议封闭每1次/8h，持续三次堵管--导管腔内堵塞•原因–血栓性–药物沉淀–机械性•2011版CDC指南：关于导管相关性感染的指南指出，预防导管相关的血栓是减少CRBSI的另一个有效途径。条冲管：血管内导管应定期冲洗；根据要求正压冲管；总则：₪在每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲洗血管通路装置。₪在每一次输液后，应该冲洗血管通路装置。₪在输液结束冲管之后，应该封管以减少装置阻塞发生的危险。2006版2011版冲封管实践标准•对于新生儿患者，由于其药物代谢和排泄的生理成熟度存在差异，所以冲洗液和/或封管液均不应含有防腐剂；•成人和儿童患者使用每一次外周静脉短导管之后，都应使用不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液（美国药典）封管；–外周导管：生理盐水–PICC，CVC：0-10u/ml肝素盐水–Port：100u/ml肝素盐水–透析导管：1000u/ml肝素盐水•当药物与生理盐水不相容时，应该先使用5%葡糖糖注射液冲管，然后再用生理盐水/肝素盐水封管。–由于葡糖糖可为生物的被膜生长提供营养，所以应该将去冲洗出管腔。冲管和封管—实施细则•一次性使用装置，包括单剂量小瓶和预充式冲洗器是冲封管的首选。如果必须使用含多计量的容器，则一个容器只用于一个患者。•冲封管液体最小剂量要求：单腔管腔内容积的2倍；–PICC（4Fr）+延长装置容积*2=2.66ml：–外周留置针容积（20G）*2=2.20ml：•对于采血或者输血而言，可能需要更大的容量的冲洗液。冲封管实践标准•注射器选择标准：–注射器的大小应该遵照厂家要求；–冲洗注射器的应选择对导管产生较小压强型号；•标准的3ml注射器产生的压强=55p.s.l•标准的10ml注射器产生的压强=19.75p.s.l–建议使用10ml管径的注射器用于冲封管。导管维护金标准冲管的方法推一下停一下的脉冲式冲洗方法,在导管内造成小漩涡,加强冲管效果冲管液：等渗盐水导管维护金标准封管的方法正压封管方法：通过相应的手法，给予导管正压，确保留置导管内全是封管液，而不是药液或血液。传统方法（普通肝素帽）•推封管液至剩余0.5ml，•边推注药液边退针的方法拔出注射器的针头更正的方法（有针无针）•推封管液至剩余0.5ml•夹输液夹：在延长管的前1/3处，一手持小夹子，一手快速将延长管（拿捏输液接头一端）推至输液夹底部•顺序：冲管--夹闭导管夹--断开注射器静脉输液安全护理对策•1制定静脉输液安全管理制度•2加强手卫生：七步洗手法•3严格查对•4严格落实告知制度•5加强巡视•6