建筑施工企业安全生产许可证延期申请表

附件1建筑施工企业安全生产许可证延期申请表企业名称：填报日期：年月日山西省建设厅制—1—填表说明一、本表用于建筑施工企业申请延期安全生产许可证。二、本表应使用计算机填写，需要时可加页，一律使用A4型纸打印文本，申请延期时同时报电子文本。三、本表第一至第五部分内容由企业填写。第三部分项目负责人人数不得低于本企业所对应的建筑业企业资质等级标准中所要求的建造师等级和人数；第四部分专职安全生产管理人员人数不得低于项目负责人人数的1.2倍，最低不得少于5人；第五部分填写企业在安全生产证书有效期内安全生产有关情况。企业应如实逐项填写，不得有空项，如遇没有的项目请填写“无”。四、本表一律用中文填写，数字应使用阿拉伯数字。五、企业在申请延期时，需要交验申请材料中有关证件、凭证原件，企业安全生产许可证获准延期之前，“三类”人员安全生产考核合格证书应在有效期之内。六、本表可在山西省工程建设信息网（）下载。—2—企业法定代表人声明本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明：我已对本企业所申报的所有安全生产许可证延期申请资料进行了审查，并对本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证延期申请表》及申请资料的全部内容的真实、准确性负责，无任何隐瞒和欺骗行为。如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法人代表：(签名)（企业公章）年月日一、企业基本情况企业名称注册地址（邮编）营业执照注册号经济类型设立时间联系电话传真电话电子邮箱职工年平均人数安全生产许可证证书编号许可证证书有效期满日期资质类别及等级主项资质增项资质资质证书编号—3—二、企业主要负责人简况法定代表人姓名性别最高学历职务职称专业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期满日期经理姓名性别最高学历职务职称专业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期满日期分管安全生产副经理姓名性别最高学历职务职称专业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期满日期—4—三、项目负责人简况序号姓名级别专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期满日期—5—四、专职安全生产管理人员简况安全管理机构（安全科、处、部）主要负责人姓名性别最高学历职务职称专业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期满日期专职安全生产管理人员序号姓名专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期满日期注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。—6—五、企业安全生产情况遵守安全生产法律、法规、规章和工程建设强制性标准情况受表彰情况生产安全事故情况受处罚情况—7—六、安全生产许可证延期审批情况市建设行政主管部门（有关部门、单位）审核意见本机关于年月日，收到该企业的建筑施工企业安全生产许可证延期申请资料，经初审合格，同意上报。负责人签字：（公章）年月日省建设行政主管部门审批意见负责人签字：（公章）年月日