护理安全管理现状与思考

华中科技大学同济医学院附属同济医院李秀云於武汉2010.4.8护理安全管理现状与思考患者安全国内外现状近年来关于患者安全问题已成为世界各国医院质量管理主要关注的焦点，患者安全是全世界医院共同面对的问题，受到各个国家与世界卫生组织的广泛关注。患者安全国内外现状据文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国，住院患者发生医疗事故的比例在2.9%～16.6%，其中导致患者死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%导致患者永久伤残，而这些事故中的27%～51%是应该可以预防的。患者安全的国际趋势—美国据美国哈佛大学研究发现：4%的住院患者遭受某种不良事件的伤害，70%的不良事件导致暂时性功能失能，14%的异常事件导致死亡。每年约44,000－98,000的美国人因为医疗行为死亡十大死因第8位(高于乳癌,交通事故,艾滋病)国家花费:290－380亿美元/年(摘自InstituteofmedicineUS1999)美国医疗机构评鉴联合会（简称JCAHO)于每年六月会公布下年度病人安全之目标，且每年会针对前一年所列的目标及建议评值医院整体遵循程度。患者安全的国际趋势—美国英国卫生部在2000年报告估计，住院患者中不良事件发生率约10%，一年约发生不良事件850000件，英国仅由此而延长住院发生的费用一年达20亿英镑，国家卫生部门支付诉讼索赔额每年约4亿英镑。2000年6月英国国家健康照护机构(NationalHealthService)也发表一份类似的调查报告”AnOrganizationwithaMemory”指出1999年当年，至少有400名英国人死于医疗所造成的伤害，同时将近10,000人曾因药物而产生严重反应或后遗症。英国政府在2001年7月正式成立国家病患安全机构(NationalPatientSafetyAgency)负责全国医疗不当事件的信息收集及分析，并由教育训练推广与改善活动来降低医疗损失。患者安全的国际趋势—英国患者安全的国际趋势澳大利亚卫生保健质量研究1995年报告，住院患者不良事件发生率约16.6%。新西兰和加拿大的研究提示，不良事件发生率也高达10%。总之，1999年至2004年间美国、英国、澳州、新西兰及日本等国家、对于病人安全的问题，陆续规划相关措施与政策，以保障病人的就医安全，已成为近年来欧美国家最重视的议题。患者安全国内现状随着我国社会主义市场经济的发展，医疗风险事件、患者不安全的因素在不断增加，已经引起了社会的普遍关注。据不完全统计，我国每年因药物不良反应而住院治疗者在500万人次，约19.2万人因此死亡，构成严重的不良反应者占13%。生命高于一切责任重于泰山为了维护护士的合法权益，规范护理行为，促进护理事业发展，保障医疗安全和人民群众健康，《护士条例》于2008年1月23日经国务院第206次常务会议通过，由温家宝总理签署第517号国务院令公布，自2008年5月12日起施行。2005年1月卫生部下发《医院管理评价指南》，持续深入开展的医院管理年活动，首项任务就是要提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性。与“护理安全管理”相关的文献总量年度变化规律图由此可见，护理安全管理日益受到管理者的重视。加强护理质量管理，保障病人安全刻不容缓！护理安全管理的认识安全：是指没有危险、不受威胁、不出事故。护理安全：是指尽一切力量运用技术、教育、管理三大对策，从根本上有效地采取预防措施，防范事故，把事故隐患消灭在萌芽阶段，确保病人的安全，创造一个安全、健康、高效的医疗护理环境。护理安全的内涵包含两层含义:一是护理人员需严格按照操作规程操作避免来自于药剂、器械、病菌对人体的伤害身体安全;二是护理人员在护理工作中应以操作规程为典范,做好各种护理记录,从而避免来自于患者的医疗纠纷法律安全。护理不良事件:是指患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。①提高医务人员对患者识别的警惕性②提高病房与门诊用药的安全性③建立完善医务人员与患者的有效沟通④严格防止手术患者手术部位错误发生⑤遵循感染的发生与医疗废弃物的规定⑥鼓励主动报告医疗不良事件⑦建立实验室“急危值”报告制⑧防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生－－都与护士相关患者安全8大目标(2005年WHO世界患者安全联盟提出)护理安全管理现状分析临床护理工作与病人安全相关性指标严重医疗不良事件的调查分析发生护理差错的类别案例分析护理工作与病人安全关系密切有研究表明，临床护理工作与病人安全相关性指标如：抢救成功率并发症发生率（卧床病人压疮等）给药错误……美国相关调查表明：在医疗差错、事故的发生率统计中，医生占38%、药师占11%、护士占38%，同时，在其他人员的差错、事故中,2%源于护士。（JackNeedleman,2003;InternationalJournalforQualityinHealthCare)发生护理差错的类别给药错误1操作失误2发生压疮3管路脱出4病人跌倒坠床5服务态度不好引发纠纷等62007年对全国696所医院的调查案例分析：深圳孕妇感染事件开庭：46人索赔两千万深圳妇儿医院手术切口感染表现：1998年4月1日～5月31日共手术292例，4月22日～7月14日发生切口感染166例。潜伏期为20～30天。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向。调查：20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿亚型）。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、1小时不能杀灭龟分支杆菌，测浓度为0.137%。结论：戊二醛浓度错配导致手术器械被分支杆菌污染，从而引起切口感染。一、医院领导对医院感染管理工作缺乏认识，医院感染管理组织不健全，责任不落实。医院感染管理委员会成员、各科室兼职监控人员没有落实，医院感染管理委员会形同虚设，工作不到位。二、对有关医院感染管理的各项规定执行不力。该院的医院感染预防意识淡薄，在医院感染监测和控制措施等环节存在严重疏漏，违反了卫生部颁布的《医院感染管理规范》中关于消毒剂配制、有效浓度监测、消毒灭菌效果监测的规定。三、有关工作人员严重缺乏对病人负责的精神。戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2%，浸泡4小时，而该院制剂员将新购进未标明有效浓度的戊二醛（浓度为1%）当作20%的稀释200倍供有关科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%，且长达半年之久未能发现。由于有关人员对病人极端不负责任，直接导致这起医院感染暴发事件发生。四、部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。6月份现场调查发现，手术室浸泡手术刀片、剪刀的消毒液近两周尚未更换，明显违背有关规定。摘自－－卫医发[1999]第18号关于深圳市妇儿医院发生严重医院感染事件的通报摘自－－卫医发[1999]第18号关于深圳市妇儿医院发生严重医院感染事件的通报案例分析：宿州眼球事件2005年12月11日，宿州，为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现感染情况，其中9人的单眼眼球被摘除。手术间进行了一例中耳炎手术，患者排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物，之后于上午10点，在这间手术间进行了眼科手术，一直持续到下午一点多，十位病人全部做完手术。下午开始出现感染……照片照片管理工作不重视，这样的事还会出现！无菌手术室与污染手术室混用，管理混乱手术器械存在混用情况，没有做到一人一用一灭菌连台手术间隔时间短，不能保证灭菌时间，采用浸泡法消毒，导致手术器械污染操作过程中污染使用的医疗器材被污染照片医疗护理安全管理不容忽视护理工作领域中与患者安全相关的因素导致原因？设备和环境因素人员因素管理因素患者因素技术因素护理不良事件的危害增加病人痛苦增加病人费用影响医院效率影响医院信誉如何加强护理安全管理Source:注：由本图的相关性可以看出医疗错误及医疗不良事件不代表就是医疗过失，因此应建立通报系统以解决系统设计及人为误失的部分1、建立不良事件通报系统医疗错误医疗不良事件无伤害事件迹近错失医疗过失可预防性无法避免的警讯事件医疗异常事件分类图2、不良事件的管理流程防范措施总结分析讨论寻找问题根源提出整改措施分析讨论原因填写护理差错登记表24小时内及时逐级上报封存有关物品、送检及时纠正，将危害降到最小密切观察患者病情变化出现护理差错或事故后3、护理安全防范措施一、坚持预防为主，建立健全各项规章制度二、开发人力资源，打造质量体系三、完善有效沟通机制，正确执行医嘱四、提高风险意识，加强关键问题的管理五、树立法律意识,强化法制观念六、规范护理文书管理，提供有力信息七、加强高难有创技术的准入管理八、建立不良事件通报系统九、应用医疗不良事件分析工具加强护理安全管理十、接受定期检查与考评安全管理中的细节问题一、坚持预防为主，确保质量安全流程管理关键环节管理细节管理安全管理1、加强细节管理，保证护理安全细节体现品质细节决定成败强化护理安全过程控制，将差错苗头控制在萌芽状态2、加强流程管理强化安全程序实施常规工作流程制定突发公共事件应急流程落实危重病人抢救程序启用人力资源应急管理流程•入院病人接待流程•出院病人服务流程•转科病人服务流程•转院病人服务流程•静脉输液服务流程•支助中心服务工作流程……常规工作流程二、开发人力资源，打造质量体系1、合理配备护士资源保障护理人力需要2、加强护士资格准入，认真落实岗位培训3、注重专科护士培养，提高专业技能水平4、积极培养资源护士，强化临床应急能力三、加强重点环节管理，预防安全隐患输血安全管理管道护理管理药物不良反应管理预防病人走失、跌倒、烫伤护理缺陷管理重危病人安全管理评估、告知、预报、监控制度四、加强关键问题的管理关键制度的实施与管理查对、抢救、差错事故管理、消毒隔离等关键病人的看护与管理疑难危重、术后、新入院及有发生医疗纠纷可能者关键人员的关心与管理护理业务骨干，新上岗的护士、进修人员、实习学生，因家庭、社会、人际关系、意外事故等所致精神负担、心理压力大的人员关键环节的重视与管理手术、创伤性操作、特殊检查与治疗时关键时间的掌控与管理交接班、节假日、夜班、工作繁忙、人员缺少和易疲劳时关键设备与药品的控制与管理抢救设备、麻醉高浓度药品……五、加强风险管理严格防止手术做错部位，做错病人，做错手术建立识别病人的核对单执行手术复核制度：手术护士、手术医生及麻醉师再次确认病人防范与减少患者跌倒、压疮事件发生建立患者跌倒与压疮的风险评估报告表，寻找危险因素针对患者跌倒与压疮发生的潜在危险，制定护理计划并明确预防措施保证婴儿安全，防止婴儿丢失建立母婴分离查对卡鼓励报告医疗护理不良事件提倡主动报告威胁患者安全的不良事件建立无惩罚性护理差错上报制度分析错误发生原因，从管理、流程、制度上进行针对性的持续改进六、疑难危重病人护理，层层落实把关疑难危重病人报告访视制度：填写报告卡，护理部质控组现场查看并指导疑难危重病人护理专家会诊组：副主任护师及专科护士长会诊，具体指导重危病人护理质控组：每季度对全院重危病人进行质量检查危重病人床边交接班制度：做到“三清”----病情清、治疗清、护理清结束语安全隐患、差错事故对于我们来说，机率可能只是1%，甚至更小，但对于每一位患者来说，将是100%！关爱生命健康，保障患者安全，是我们义不容辞的责任!完善安全制度，落实安全责任，是我们刻不容缓的工作！