核工业的管理变更：对安全性的影响

核工业的管理变更：对安全性的影响INSAG-18国际核安全咨询组（INSAG）是国际原子能机构的总负责人的顾问团，其主要职能如下：（1）举办研讨会，以针对有关具有国际影响的一般性核安全问题进行信息交流；（2）识别当前重要的核安全问题，并以国际原子能机构范围内的核安全活动的结果，以及其它相关信息为依据总结经验教训；（3）就核安全问题可能要求的信息交流和/或相关行动措施提出意见；（4）如果可能的话，制定出共享安全方案。序言，由总经理MohamedElBaradei所作。核工业正在经历一个前所未有的变革时期。这种变化源于核工业操纵所处的政治与商业环境—大范围内电力行业的重组，以及电力市场失调和竞争性市场的引入--这种变化还源于核工业本身日益增强竞争力的结果。这些压力致使核电企业如何组织产生了显著的变化。这种变化还可能继续下去。所有负责核设施安全性的单位—以至董事会—-必须确保，在计划并实施组织变更期间以及变更发生之后，对核安全性造成的潜在影响进行深入分析，同时维持高标准的安全性。如果慎重引入变更并妥善管理，则这种变更可以有效和安全进行，并在效率、竞争力，以及安全性方面取得进展，变更处理不善可能显著影响事故的发生率，公司资产面临风险的程度，以及公司声誉，因此必须妥善处理变更以避免对安全性造成负面影响。本国际核安全咨询组（INSAG）报告是为负责核设施总体安全性，以及制定和实施应对变更决策的董事会成员和高级主管而编写。本报告还为代表公众的高级监管机构而编写，确保董事会成员和执行主管履行其安全职责。本报告讨论变更将如何且为何影响高水平安全的维修，以及采取何种措施应对挑战，并因此取得所有的变更效益。本报告将安全管理工程变更的已确认方案，和落实类似方案以管理组织机构变更的必要性进行对比。此外，针对持照者提出其企业的组织和管理变更方案，本报告还确定了监管机构应予以审核的相关问题。本人很荣幸将此报告向更广泛的受众发布。更重要的是，本人希望此报告会有助于提高对这一重要问题的认识，在各个核电厂进行充分强调。目录1.简介2.核工业中的变更3.变更对安全性的潜在影响3.1.对组织安全性的影响3.2.变更对个人的影响4.监管机构的作用5.实践步骤6.总结参考文件国际核安全咨询组的成员国际核安全咨询组出版文件1.简介1.核工业正在经历一个前所未有的变革时期。这种变更起因于有关核工业的政治与商业环境，也是核工业本身日益增强竞争力的结果。这些压力对如何组织核电企业方面形成显著的变化。这种变化还可能继续下去。2.在组织机构变更的整个过程中，以及变更发生之后，对构成核工业的各个方面保持高标准安全性是非常重要的。如果慎重引入变更并妥善管理，则这种变更可以有效和安全进行，并在效率、竞争力，以及安全性方面取得进展，经验证明这不是可以轻易解决的问题。核设施结构非常复杂，需要随时预见变更对安全性的潜在影响。然而，历史经验明确地告诉我们，许多变化不仅对设计中已经内置的安全性，而且对核组织机构的安全素养均产生巨大的潜在影响。变更管理不善将显著影响事故发生率，公司资产的风险程度，以及公司声誉。3.本国际核安全咨询组（INSAG）报告针对的是负责核设施总体安全性，以及制定和实施应对变更决策的董事会成员和高级主管。本报告还为代表公众的高级监管机构而编写，确保董事会成员和执行主管履行其安全职责。4.本报告讨论变更将如何且为何影响高水平安全的维修，以及采取何种措施应对挑战，并因此取得所有的变更效益。本报告将安全管理工程设计修改的已确认方案，和落实类似方案以管理组织变更的必要性进行对比。此外，本报告还针对持照者提出其企业组织和管理变更时，监管机构需要予以审核的问题进行确定。2.核工业中的变更5.核工业中许多变化的发生源于电厂的结构变化，核电工业失调，私有化，以及提高工业竞争力的需要。这些压力致使电厂及其供应商发生重大的结构变化，如兼并，垄断解体，核电厂向新公司的出售，以及核活性生存或终止的决策。例如，关闭核电站的决定对其剩余年限中的安全性具有显著影响，尤其是关闭时间早于预期计划，或者因非技术原因产生的关闭。6.提高效率且降低成本的驱动力可能造成具有显著安全影响的组织变化。举例如下：—协调标准与规程的驱动力，如企业合并之后；—为提供中心支持服务的配置系统中的变化，如工程支持，采购和人力资源；—对有可能在关键领域缺乏专业技能的办公室重新布置。—增加维护停堆或检查停堆的时间以提高容量因子。—缩短维护和换料提高停堆时间以提高容量因子。—招聘和培训员工的政策变化。—管理层的缩减。7.降低成本的驱动力还可能造成影响安全性的工程改进或电厂运行模式的变更。举例如下：—从基本载荷到更加灵活的运行模式的改变；—电厂改动，如增加功率输出；—燃料类型的更改，以及高燃耗系数或载荷系数的改进；—运行政策和原则的改变；—技术规范的变更。3.变更对安全性的潜在影响3.1.对组织安全的影响8.国际核安全咨询组（INSAG）强调，至今已经成功实施了许多变更措施，同时对安全的维护或改善进行了适当关注。变更得到妥善管理后，在操纵效率、总体安全性和许多核设施方面均有了显著改善。本节以核工业取得的实际经验为基础，针对变更管理不善时，这些变更类型如何对安全造成不利影响进行简要说明。其中一些影响是本质性的。本报告的第5节讲述了管理这些变更的实际步骤，以取得预期效益和避免不利影响。9.通过列举一些降低成本的驱动力致使资源短缺的案例，有效保持电厂构件的高度安全可靠性。尽管这些决策对公司的金融状况实现了短期改善，但长期安全性和盈利性依然受到巨大影响。从这种电厂恶化状况中恢复所需的成本远远超出电厂早期取得的资金储量。10.一些兼并和接管活动致使董事会和领导层的核相关专业知识缺失。新的董事和主管会为公司带来全新的观念和活力。但是，确保安全性所必需的核专业知识和原则意识依然是至关重要的。某些有关资源分配的决策在不了解纵深防御的必要因素的情况下制定了出来，而纵深防御对实现高度安全性是至关重要的。在这种情况下，监管机构已经采取纠正措施，但公司的声誉和利益受到了损失。11.规模缩小和工程重组造成人员配备不足，缺乏优秀员工。外包活动在保持承包商必要的实用专业知识方面产生一定困难，并造成对专业知识外源的过度信赖，这是无法实现长期保证的。管理层数量的减少可能造成对员工工作的监管或监督不足。12.成本降低方案致使员工培训和再培训所需的有效资源减少。最后的结果是，评估设计变更影响和维护设备关键组件所需的有资质员工配备不足。13.采购和库存政策的变更使得备品备件库存的减少，以致于在维护过程中采取捷径措施，尤其是在巨大压力的情况下缩短了停堆时间。还有一种走捷径的情况是，董事会和高层主管做出某行动时优先考虑的是商业因素而不是安全性，尽管公司政策已有明确说明。14.以上事例并不是仅针对核工业。但是，核工业应比其它任何工业更加重视这些事例，因为核设施结构非常复杂，并且需要在试运行、操纵和停运过程中保持几十年持续、完善和高标准安全性。这些事例说明在任何变更过程中保持警觉是至关重要的，以确保变更效益能够真正实现，而以往经验已经证明了其可实现性。3.2.变更对个人的影响15.电厂安全也取决于企业内部个人的价值观和安全素养。IAEA安全系列11[1]规定了最高水平的安全素养，INSAG-15[2]对其进行了进一步探讨，以作为公司内所有个人努力提高安全素养的连续性程序。这就是个人所熟知的“我们能为公司做什么”。16.通常情况下，变更对于公司内的员工来说是一种威胁，可能对其思想、对公司的忠诚度，尤其是对安全素养的贡献产生显著影响。如果员工个人感觉到其价值与公司的价值观不再一致，良好的安全素养的意识，诸如迹近错失事件汇报，保持挑战和质疑的态度，团队合作以确定并获得改进机会等，可能（或已经）提早夭折。例如，如果公司的某些措施给人造成的印象是，降低成本远远比安全性更重要，那么安全工程师可能不再像以前那样，敦促要求针对设计变更的完全可接受的安全事例，尽管公司政策已另有明确说明。17.另外，变更管理不善可能在关键技术人员中产生有关未来职责，甚至是职业安全感方面的不必要的显著的和长期不确定性。这种不确定性可能分散了对安全问题的注意力，甚至致使关键技术人员离开本公司。18.因此，向员工实现并保持最高水平安全承诺的公司管理，即使在公司相对稳定期间，始终是一项复杂的任务。重大机构变更时期，尤其是提高竞争力的必要推动力下，为保持安全性的最高优先级提供了更加具有挑战性的环境。因此，在变更期间保持和证明公司对安全和安全素养的承诺是至关重要的，同时，注意变更对员工个人在保持良好安全素养必需的关键因素方面的认知观念的影响。4.监管机构的作用19.正如难以管理机构变更对安全性的影响一样，监管机构在理解推进变更的压力，以及处理其产生的安全影响方面也面临一些实际挑战。但是，监管机构对公众有责任确保操纵机构的安全性，因此监管机构必须适时参与其中。其参与度取决于组织机构对相关问题的理解程度，以及处理问题时有关规程的稳定性。还有非常重要的一点是，监管机构不应妨碍或不必要的减慢有利于安全性的一般或较小的变更，应限制监管机构参与到变更对安全的影响过程中。监测与评估安全影响的系统不应繁琐复杂，监管机构保持思想开放，不应负责对属于操纵员的管理问题作出决策。如上所述，员工个体将不断感受到变更的影响。做出必要变化时严重的延误问题可能对个人的思想状态产生非常不利的影响，以致于造成总体安全素养的水平下降。在利用时间制定合理程序和消除不确定性之间应求得平衡。组织机构与高级监管机构之间的密切联系对于实现这种复杂的平衡非常重要。需要明确的是，安全的主要责任在于持照者，监管机构的基本职能是确保持照者对预期变化的安全影响进行合理的自我评估，并在实施变更时考虑到这种自我评估的结果。5.实践步骤20.在过去的数年内，许多电厂面临重大的机构变更，并已经制定了管理这些变更的制度和规程序。在某些情况下，监管机构提出了一些电厂必须遵循的要求。通过深思熟虑的已管理程序做出变更的具体建议和经验参见IAEA文件“核电厂的管理变更”[3]，该文件对处理重大工程设计修改问题的影响和程序也进行了相关说明。一些国际核安全咨询组（INSAG）报告中提出了关于这一活动的要求。本报告明确强调了做出有可能影响安全的变更时需要遵循的基本原理，尤其是机构与个人的安全素养可能受到显著影响。为管理工程设计修改而制定系统性方法获得的经验可用于开发用以应对机构变更的相关方法。21.国际核安全咨询组（INSAG）建议各公司应像为工程设计修改时所做的一样，制定出正规系统性方案以便对拟定变更进行审查。对于重大变更，以及对安全产生显著影响的变更，董事会和高级管理层应确保对变更的安全影响进行充分合理的说明。这些问题应在董事会议上展开讨论。22.国际核安全咨询组（INSAG）认为应对有可能影响安全的任何变更进行安全评价。INSAG建议：—机构内部对安全评估进行独立审查；—组织机构应将正规程序落实到位，同时根据评估结果考虑到变更对安全的影响。—对于更加重大的变更，应向核安全委员会，或者外部人员寻求建议。—对于更加重大的变更，在经公司董事会最终审批之前，监管机构应形成独立的意见。23.本程序在公司内部得到支持和了解是很重要的，尤其是执行新的管理结构之后。国际核安全咨询组（INSAG）认为，一些处理工程设计修改的原则对于评估安全影响和控制机构变更的影响也是有价值的，如下所述：—操纵机构应根据约定准则对变更的安全意义进行分类。—所有上述拟定变更在某种程度上达成一致后应通知监管机构。—操纵员针对拟定变更如何继续保持在安全接受水平方面制定案例。包括从旧到新的组织机构配置的过渡过程中的最终岗位和配置。任何具有重大意义的配置应经过管理机构的同意。—审查机构应确保一系列小的变更不会损害到安全性。—制定出一套用于监测计划性引入重大变更的进展情况的系统，同时对任何缺陷不足进行快速识别以采取补救措施。24.巩固本程序是与员工和其它利益相关者真诚和公开交流的需要，说明变更的安全影响，详述所采取的措施，设定适当的信息反