第一章安全管理概述

民航安全管理空中交通系王世锦民航安全管理内容★安全管理概述★安全管理内涵民航安全管理★危险源★安全风险管理★国家安全纲要★安全管理体系★安全审计第一章安全管理概述航空业上世纪在技术方面取得了举世瞩目的巨大进步。如果不是在控制和降低航空安全危险方面也取得了类似的成就，是不可能取得如此大的进步的。由于航空业在许多方面会导致损害或伤害，因此，从飞行的初期开始，航空业内人士就一直特别关注事故预防工作。通过规范地应用最好的安全管理措施，大大降低了航空事件发生的频率和严重程度。第一章安全管理概述ICAO成立过程：1944年11月1日至12月7日，52个国家在美国芝加哥举行国际民用航空会议，签订了《国际民用航空公约》，并决定成立过渡性的临时国际民用航空组织。1947年4月4日“芝加哥公约”生效。国际民用航空组织正式成立，5月13日成为联合国的一个专门机构，1944年12月7日成为ICAO成立纪念日。第一章安全管理概述第一章安全管理概述第一章安全管理概述ICAO成立目的：保障航空安全，智力于航空安全方面的工作。主要活动：统一国际民航技术标准和国际航行规则。至1984年底，国际民航组织制定了18个国际标准和建议措施文件作为《国际民用航空公约》的附件和若干航行服务程序。第一章安全管理概述一、人员执照；二、空中规则；三、航空气象；四、航图；五、计量单位；六、航空器运行；七、航空器国籍和登记标志；八、航空器的适航；九、简化手续；十、航空通信；十一、空中交通服务；十二、搜寻和援救；十三、航空器失事调查；十四、机场；十五、航空情报服务；十六、航空器噪声；十七、安全保卫；十八、危险品运输。第一章安全管理概述第一章安全管理概述2006年，ICAO通过对附件6、11和14的修订，向各国提出了实施安全管理体系（SMS）的要求。同年，为了推动各国的SMS建设，ICAO发布了《安全管理手册》（Doc9859）的第一版，系统地介绍了民航安全管理的基本理念和基本方法，重点介绍了SMS的各个要素以及航空公司、空管、机场和维修单位建设SMS的基本方法。SMM第一版对我国民航提升安全管理理论水平、推进SMS建设起到了重大作用。2008年，ICAO再次对附件1、6、8、11、13和14进行了修订，对各国实施SMS和（SSP）提出了更为具体的框架要求。2009年，为了进一步推进各国的SMS和SSP建设，ICAO对《安全管理手册（SMM）》的第一版进行了修订，发布了第二版，其主要内容包括：1）ICAO对SMS的框架要求、危险源识别与分析、安全风险评价、SMS的实施计划以及分阶段实施方法、SMS的运行等内容；2）ICAO对SSP的框架要求、SSP的制定和实施、SSP与SMS的关系以及在推动SMS实施中的作用等内容。第一章安全管理概述与SMM第一版侧重于安全管理理论介绍不同，SMM第二版在内容上更侧重于指导实践，与第一版的差异主要体现在：1）在对航空安全管理理论进行深入介绍的同时，通过大量篇幅对SMS的整体计划和实施以及各模块的实践方法进行了详细介绍，对民航各企事业单位开展SMS培训和建设工作具有重要指导作用；2）系统介绍了SSP的基本理论、ICAO关于SSP的框架要求、与SMS的关系，并详细介绍了SSP的制定和实施方法，同时提供了SSP政策制定、差异分析和实施计划的指南材料，对我国民航的SSP建设和实施工作同样具有重大的指导作用。第一章安全管理概述第一章安全管理概述1.概览；2.安全管理的责任；3.国家安全方案；4.对安全的理解；5.安全管理概要；6.风险管理；7.危险和事故征候报告；8.安全调查；9.安全分析与安全研究；10.安全绩效监控；11.应急预案的制定；12.建立安全管理体系；13.安全评估；14.安全审计；15.运行一个安全管理体系需要考虑的实际问题；16.航空器的运行；17.空中交通服务；18.机场运行；19.航空器维修。1.手册概述；2.安全的基本概念；3.安全管理概论；4.危险源；5.安全风险；6.ICAO的安全管理标准与建议措施；7.安全管理体系简介；8.SMS计划；9.SMS运行；10.SMS的分阶段实施方法；11.国家航空安全纲要。第一章安全管理概述第一章安全管理概述第三版有四部分内容：1.安全管理基本原理；2.安全管理标准及建议措施；3.国家航空安全纲要SSP；4.安全管理体系SMS。其内容更清晰、明了。依据一个人看问题角度的不同，航空安全概念可能有不同的含义，例如：a)零事故或严重事故征候；b)免于危险或风险，即免于引起或可能引起伤害的因素；c)航空组织的员工对待不安全行为或状况的态度；d)航空业固有风险的“可接受”程度；e)避免差错；f)遵守规章1.1安全的概念第一章安全管理概述潜在的共同点：绝对控制的可能性。通过设计或者干预，可以将所有在航空运行中导致有害或破坏性后果的因素都控制起来。然而，实现绝对安全、消除事故和/或严重事故征候是一种理想状态，在开放且动态运行的环境中，这种目标是难以达到的。危险源是航空运行环境的必有部分。尽管已经使用了最好的最完善的措施来预防失效或操作差错，但它们还是会出现。无法保证人的活动或人造的系统可以避免所有的危险源和操作差错。尽管消除事故（和严重事故征候）是人们渴望的，但百分之百的安全率是达不到的。即使尽最大的努力来避免，还是难免发生失效和差错。没有任何人类活动或人造系统能保证绝对的安全，即无风险。1.1安全的概念第一章安全管理概述安全是一个相对的而非绝对的概念，亦即在运行环境中的危险源的后果导致的安全风险在一个本身安全的系统中必须是可接受的。关键要素仍然是控制，只是相对控制而非绝对控制。只要安全风险和操作差错被适度控制，一个像商业民用航空系统这样的开放且动态的系统，就会被认为是安全的。也就是说，在一个本身安全的系统中，被适度控制的安全风险和操作差错是可以接受的。1.1安全的概念第一章安全管理概述安全的定义：通过持续的危险源识别和安全风险管理过程，将人员伤害或财产损失的风险降低并保持在可接受的水平或其下的一种状态。安全被逐渐认为是一种对组织程序管理的成果，其目的是将运行环境中危险源后果的安全风险处于组织的控制之中。1.1安全的概念第一章安全管理概述第一章安全管理概述1.2安全思想的演变早些年，商业航空是被松散监管的活动，其特征表现为技术水平低下、基础设施缺乏、监管有限、对航空运行中潜在的危险源认识不足、生产需求与现有资源和手段不成比例。在系统安全理论中，如果生产系统设立了宏大的生产目标，但却没有为之配置必要的手段和资源，将加剧频繁失败的可能性。因此，在商业航空发展早期，事故经常发生就不足为奇了，安全过程的首要大事是预防事故，而预防的主要手段是对事故进行的调查。第一章安全管理概述1.2安全思想的演变技术时代：50年代~70年代，航空业成为最安全的行业之一（事故发生的角度来说），也是管理最严格的行业之一。技术进步（很大程度上归功于事故调查）和相关基础设施的发展，使航空业的事故率平稳降低，行业规章逐步完善。第一章安全管理概述1.2安全思想的演变早期安全过程扩展为规章的遵守和监管。此时的安全过程关注后果（即：事故和/或后果严重的事故征候），并通过事故调查来确定事故的原因，包括技术故障的可能性。如果技术故障并不明显，注意力将转向运行人员违章的可能性。直接导致后果的作为或不作为。一旦这种作为或不作为被确定与后果相关，就会出现不同程度、不同形式的指责，由于没有“安全操作”，相关者通常会受到惩罚。第一章安全管理概述1.2安全思想的演变普遍观念：即遵守规章就能保证安全、违反规章必然导致失败。没有否认遵守规章的重要性，但将它作为安全支柱是有局限性。因为航空运行变得越来越复杂，且航空业是一个开放且动态的系统里，要提前制定规章对运行中所有可能出现的情况进行指导，这是不可能的。第一章安全管理概述1.2安全思想的演变第一章安全管理概述1.2安全思想的演变“技术时代”：安全的思想主要是与技术因素结合在一起的。航空业已经成为大规模运输行业，但是支持航空运行的技术仍然很薄弱，技术故障往往是安全事故的原因。因此，安全方面的努力，如前所述，是集中在调查和改进技术上。第一章安全管理概述1.2安全思想的演变上世纪70年代早期，随着喷气发动机、雷达（空中和地面的）、自动驾驶仪、飞行控制仪的采用，技术进步改进了导航和通讯能力，空中和地面提升航空绩效的技术使对安全的思考转移到人为差错上，由此开始了“人为因素时代”。对安全的关注转移到人的执行能力和人为因素上来，出现了机组资源管理（CRM）、面向航线的飞行训练（LOFT）、以人为中心的自动化和其他关于人为因素的干预措施。第一章安全管理概述1.2安全思想的演变上世纪70年代中期到90年代中期可谓是航空人为因素的“黄金时代”，航空业投入巨额资金，试图将不可避免的无处不在的人为差错置于掌握之中。然而，尽管在减少人为差错方面进行了大量的投入，但是截至到上世纪90年代中期，人为差错还是不断成为导致事故的原因。现在看来，在人为因素“黄金时代”，安全思想的弱点很大程度上是：他们仅仅关注个人，而很少关注个人在完成其任务时所处的环境。第一章安全管理概述1.2安全思想的演变直到上世纪90年代早期，人们才认识到，个人不是在真空里，而是在一个限定的环境中进行操作。尽管科学领域里早就有环境影响个人行为并成为事件发生的决定因素的理论，但直到上世纪90年代，航空业才认识到，不管是阻碍还是推动，运行环境对个人的影响是非常巨大的。这种认识标志着“组织时代”的开始。直到这个时代，对安全的思考才扩展到系统观点上，包括组织的、人为的和技术的因素。也是直到这个时候，组织事故这个概念才被航空业所接受。第一章安全管理概述1.2安全思想的演变在仅仅一个世纪的时间里，航空业从一个脆弱的系统发展成为运输历史上超级安全的系统，这与航空业界的不懈努力是分不开的。回顾航空安全所取得的成绩，它可以被分为三个清晰的时间段，每个时间段都有其鲜明的特点。第一章安全管理概述1.3航空安全的阶段第一个时期：上个世纪初航空业的开拓期到大约60年代末。从安全的角度来说，那时的航空系统是一个非常脆弱的系统，事故虽然不是每天发生，但也非常频繁。那时对安全的理解和预防措施主要是从事故调查中获得。在那个时代根本谈不上有什么系统。航空业之所以能够持续发展，主要是依靠个人的作用，通过个人承担起安全责任，以推动行业的发展。安全的重点在于个人，个人对安全风险的管理则是建立在大量培训课程的基础上。第一章安全管理概述1.3航空安全的阶段在第二个时代，也就是从上世纪70年代早期到90年代中期（人的时代）。航空系统不仅成为一个系统，更成为一个安全的系统。事故发生率大幅降低，对于安全也有了更为全面的认识，超越了个人，开始研究整个系统。人们开始寻找事故调查以外的关于安全的启示，因此将重点转向了对事故征候的调查。这种变革不仅包括了对安全更为全面的思考，以及对事故征候的调查工作，同时还伴随着新技术的大规模引进（技术已经成为满足系统生产需求的唯一途径），和多层次的安全规章制度的出台。第一章安全管理概述1.3航空安全的阶段第三个时代：90年代中期到现在（组织时代）超级安全的系统。尽管个别地区事故率仍然较高，但是总体发生率已经极低，甚至到了意外事件的程度，或者说成为系统的不正常状态。严重事故征候率也越来越小，而且时间间隔也越来越长。伴随着不安全事件数量的减少，前一个时代就已经出现的将安全理解为系统的观念，在这一时代得到了巩固。最基本的一点是对安全管理的商业操作，这种操作以日常运行数据的收集和分析为基础。这种安全管理的商业操作是（SMS）的基本原理，简单来说，SMS就是用商业管理的方式进行安全管理。第一章安全管理概述1.3航空安全的阶段航空界有一种思想，不论航空组织提供什么性质的服务，安全目标都应当是航空组织优先考虑的。普适的思想：在航空领域，安全至关重要。由于这种想法认可了生命无尚崇高的价值，不论从社