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第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系5.1.1建立护理垂直管理体系,院领导履行对护理工作领导职责,实施目标管理,协调与落实全院各部门对护理工作的支持,具体措施落实到位5.1.1.1建立院长(或副院长)领导下的护理垂直管理体系,有护理工作中长期规划,年度计划和年度总结CC5.1.1.1.C.1有院长(或副院长)领导下的“院一科一病区或院一病区”护理垂直管理体系,定期专题研究有护理管理工作制定就诊患者身份识别制度。5.1.1.1.C.2有护理工作中长期规划,年度计划,与医院总体规划和护理发展方向一致。对患者实施唯一标识管理制度。5.1.1.1.C.3有措施保障落实护理工作中长期规划,年度计划,并有总结。B5.1.1.1.B.1科室对护理部门对规划,目标和计划护理管理目标落实情况有自查。重点部门使用腕带技术识别患者制度。5.1.1.1.B.2主管部门对规划,目标和计划落实情况有检查与监管。建立检查及监管部门,有定期检查记录。A5.1.1.1.A.1持续改进有成效,护理管理体系健全,护理规划与计划有效落实。。有持续改进措施。5.1.2建立护理质量与安全管理委员会,实施护理质量管理工作5.1.2.1有院一科一病区或院一病区”护理质量与安全管理组织体系,职责明确,落实到位C5.1.2.1.C.1有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食及诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。护理部制定查对制度及流程并严格履行。5.1.2.1.C.2至少同时使用两种患者身份识别方式,如姓名、性别、年龄、出生年月、病历号、床号,禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。规定查对和识别方式,并严格执行。5.1.2.1.C.3相关人员熟悉上述制度和流程并执行。各临床科室对制度有培训及考核记录。B3.1.2.1.B.1主管部门对查对工作落实情况有检查、分析、反馈。建立检查、分析和反馈部门并有记录。A3.1.2.1.A.1持续改进有成效,无患者身份识别错误事件发生。有持续改进措施。3.1.3完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间程)的患者识别措施,健全转科交接登记制度。3.1.3.1落实关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产C3.1.3.1.C.1患者转科交接时执行身份识别制度和流程,尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转护理部制定转科交接执行身份识别制度和流程。房、新生儿室之间流程)的患者识别制度,健全转科交接登记制度。接。3.1.3.1.C.2对需转科交接的产妇、新生儿、儿童、无名氏,手术、重症监护、急诊、意识不清、语言交流障碍及(或)镇静期间的患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。制定特殊患者身份识别和交接制度和流程。3.1.3.1.C.3科室有转科交接记录或登记。建立转科交接记录。B3.1.3.1.B.1主管部门对关键流程的患者身份识别有检查与监管。建立患者身份识别检查及监管部门并有记录。A3.1.3.1.A.1持续改进有成效,重点部门患者转运交接时的身份识别制度落实到位。有持续改进措施。3.1.4使用“腕带”作为识别患者身份的标示。3.1.4.1使用“腕带”作为识别患者身份的标示。C3.1.4.1.C.1住院患者、急诊留观、急诊抢救室患者均使用“腕带”,对传染病、药物过敏等特殊患者有标识(腕带与床头卡),且有明确制度规定。护理部制定患者腕带识别身份制度。B3.1.4.1.B.1主管部门有检查与监管。建立检查及监管部门并有记录。A3.1.4.1.A.1持续改进有成效,“腕带”识别患者身份落实到位。有持续改进措施。二、确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3.2.1在住院患者的常规诊疗活动中,以书面方式下达医嘱。3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方。C3.2.1.1.C.1有开具医嘱或处方的相关制度与规范。护理部制定开具医嘱和处方的制度和规范。3.2.1.1.C.2医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱或处方,有明确的澄清流程并落实。制定特殊和有疑问的医嘱和处方澄清流程。B3.2.1.1.B.1主管部门对医嘱或处方开具有检查与监管。建立检查和监管部门并有记录。A3.2.1.1.A.1持续改进有成效,开具的医嘱或处方规范。有持续改进措施。3.2.2在实施紧急抢救的情况下,必要时可口头下达临时医嘱;护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查,事后及时补记。3.2.2.1有紧急抢救的情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。C3.2.2.1.C.1有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度。医务科制定口头医嘱制度及管理规范。3.2.2.1.C.2医师使用的口头医嘱,执行者须复述确认,双人核查后方可执行。制定口头医嘱的实施流程。3.2.2.1.C.3所使用的口头医嘱应及时补充开具。B3.2.2.1.B.1主管部门对口头医嘱管理有检查与监管。建立检查及监管部门并有记录。A3.2.2.1.A.1持续改进有成效,紧急抢救情况下使用口头医嘱管理规范。有持续改进措施。三、确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误3.3.1有手术部位识别标示制度与工作流程。3.3.1.1有手术部位识别标示相关制度与流程。C3.3.1.1.C.1有手术部位识别标示相关制度与流程。医务科制定手术部位标识制度与流程。3.3.1.1.C.2涉及双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手术时,对手术侧或部位有规范统一的标识。制定特殊部位手术部位识别制度和规范。3.3.1.1.C.3对标示方法、标记颜色、标记实施者及患者参与,有统一明确的规定。制定手术标识统一规定。3.3.1.1.C.4患者送达术前准备室或手术室前,已完成手术部位标识。制定术前标识制度。B3.3.1.1.B.1主管部门对手术部位标识管理有检查与监管。建立检查及监管部门并有记录。A3.3.1.1.A.1持续改进有成效,手术部位标识规范。有持续改进措施3.3.2有手术安全核查的管理制度与流程。3.3.2.1有手术安全核查的C3.3.2.1.C.1有手术安全核查的管理制度与流程。医务科制定手术安全核查管理制度和流程。管理制度与流程。3.3.2.1.C.2手术医师、麻醉师、巡回护士按流程在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前实行“手术安全核查”。制定手术室安全核查制度。3.3.2.1.C.3手术安全核查表填写完整。制定手术安全核查登记表。B3.3.2.1.B.1主管部门对手术安全核查管理有检查、分析、反馈。建立检查、分析、反馈部门并有记录。A3.3.2.1.A.1持续改进有成效,每例手术患者均执行手术安全核查。有持续改进措施。四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求3.4.1按照《医务人员手卫生规范》,正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。3.4.1.1按照手卫生规范,正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。C3.4.1.1.C.1根据手卫生规范要求配置有效、齐全、便捷的手卫生设施。院感科配备手卫生设备。3.4.1.1.C.2有手卫生相关要求(洗手方法、外科洗手操作规程等)的宣教图示。制定洗手、外科洗手操作规程。3.4.1.1.C.3重点科室遵循相关标准要求,配置非手触式水龙头及相关手卫生设施。有相关手卫生设施。B3.4.1.1.B.1主管部门对手卫生设施设备配置情况进行检查与监管。建立检查及监管部门并有记录。A3.4.1.1.A.1持续改进有成效,全院手卫生设施配置满足医疗安全需要。有持续改进措施。3.4.2医务人员在临床诊疗活动中遵循《医务人员手卫生规范》有关要求。3.4.2.1根据《医务人员手卫生规范》制定手卫生相关管理制度,医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循。C3.4.2.1.C.1根据手卫生规范要求制定手卫生管理相关制度。院感科制定手卫生管理制度。3.4.2.1.C.2各相关部门为医务人员提供手卫生培训。建立手卫生培训基地并有考核记录。3.4.2.1.C.3医务人员能落实手卫生规范。制定手卫生规范并有考核记录。B3.4.2.1.B.1科室对手卫生执行情况有自查。科室有手卫生自查记录。3.4.2.1.B.2主管部门对手卫生规范执行情况有督查,有检查、分析、反馈。建立手卫生督查、分析、反馈部门并有记录。A3.4.2.1.A.1持续改进有成效,手卫生依从性、正确性不断提高。有持续改进措施。五、高警示药物的管理,提高用药安全3.5.1对高警示药物有严格的贮存要求,确保药品发放和使用安全。3.5.1.1有高警示药品,听C3.5.1.1.C.1针对高警示药品有标识和贮存方法的规定并执行。药剂科制定高警示药品标识和存储规定并有详细记录。似、看似等易混淆药品的贮存与识别要求。3.5.1.1.C.2对包装相似、听似、看似药品、一品多规格或多剂型药品的存放,全院有统一的“警示标识”。制定特殊药品统一警示标识规定。3.5.1.1.C.3相关员工知晓警示标识含义和管理要求,能够识别和使用。对警示标识识别和使用建立培训记录。B3.5.1.1.B.1主管部门定期对高警示药品,听似、看似等易混淆药品有检查与监管。建立警示药品检查和监管部门并有记录。A3.5.1.1.A.1持续改进有成效,高警示药品及各类易混淆药品的贮存管理规范。有持续改进措施3.5.2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,并由转抄(录)和执行者签名确认。3.5.2.1处方或用药医嘱在转抄(录)和执行时有严格的核对程序,并由转抄和执行者签名确认。C3.5.2.1.C.1有用药处方或用药医嘱管理的相关制度,内容涵盖特殊情况下患者自带药品的相关规定并执行。护理部制定处方、医嘱和患者自带药品规定并有记录。3.5.2.1.C.2开具与执行注射剂的处方或用药医嘱时应注意药物配伍禁忌,按药品说明书应用。制定药物使用的配伍禁忌并有培训及考核记录。3.5.2.1.C.3有药物过敏性休克及输液反应的应急预案和演练记录。制定药物过敏及输液反应的应急预案并有演练记录。3.5.2.1.C.4护士执行给药医嘱,执行核查制度,签字确认。制定护士查对制度。3.5.2.1.C.5住院患者治疗确需使用自带药品应符合医院相关规定。制定患者使用自带药品规定。3.5.2.1.C.6护士按照给药时间分次为患者发放口服药,并说明用法。制定护士发药制度。B3.5.2.1.B.1主管部门对处方或用药医嘱执行有检查与监管。建立处方和医嘱检查和监管部门并有记录。A3.5.2.1.A.1持续改进有成效,处方及医嘱执行规范。有持续改进措施。六、临床“危急值”管理3.6.1根据医院实际情况确定“危急值”项目,建立“危急值”管理制度与工作流程。3.6.1.1根据医院实际情况确定“危急值”项目,建立“危急值”管理制度与工作流程。C3.6.1.1.C.1有临床危急值管理制度与工作流程。医务科制定危急值管理制度和工作流程。3.6.1.1.C.2有医技部门(含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等)“危急值”项目表,并向全院公布,临床科室可查阅。制定医技科室危急值项目表向各科室公布。3.6.1.1.C.3相关科室人员熟悉危急值项目,并遵循上述制度和工作流程。制定危急值制度和工作流程。B3.6.1.1.B.1主管部门对危急值管理有检查与监管。建立危急值管理检查和监管部门并有记录。A3.6.1.1.A.1持续改进有成效,危急值项目及时更新,管理制度落实到位。有持续改进措施及危急值更新制度并有记录。3.6.2严格执行“危急值”报告制度与流程。3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。C3.6.2.1.C.1医技科室相关人员按照危急值报告流程,及时向临床发出危急值信息。医务科制定危急值报告流程。3.6.2.1.C.2医护人员接获危急值报告后应记录患者信息、危急值内容和报告者的信息,及时向经治或值班医师报告,并做好记录。制定危急值登记制度。3.6.2.1.C.3医师接获危急值报告后
本文标题:第三章患者安全
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