航空企业安全宝典

1SMS是什么如何建设SMS（基础篇）案例分析及总结2SMS是什么如何建设SMS案例分析及总结3SMS=SafetyManagementSystem（安全管理体系）SMS是什么4随着世界航空运输量的快速增长，公众对民航安全的关注程度也随之提高，民航界的安全管理也从机械时代，人为因素时代，逐步过渡到了组织因素时代。ICAO通过了对附件6《航空器运行》的修订，增加了国家对航空运营人实施安全管理体系的要求。附件6规定从2009年1月1日起，各缔约国应要求其航空运营人实施被局方接受的安全管理体系。根据ICAO的要求，中国民航局积极响应ICAO的要求，在行业内全面推行安全管理体系。随后，公司积极引入安全管理体系概念，结合公司的自身运行情况，建设并实施了适合公司运行和发展的安全管理体系。5SMS是什么安全管理体系（以下简称SMS)是一种管理安全的系统方法。（1）SMS是一种基于最高管理者主导，全员参与下的系统的、全面的安全管理模式；（2）SMS是一种基于数据收集和分析处理的清晰的过程控制的安全管理模式；（3）SMS是一种基于建立良好安全文化下的积极主动的安全管理模式；（4）SMS是一种基于持续查找危险源，评估该危险源的风险，以确保公司承受的风险处于可接受程度的事前安全管理模式。6SMS是什么7SMS是什么转换为SMS是什么安全的概念：◦零事故或严重事故征候（社会公众的广泛观点）◦没有危险（如：那些引起伤害的因素）◦避免差错◦符合规章◦…?安全：通过持续的危险源识别和安全风险管理过程，将人员伤害或财产损失的风险降低并保持在可接受的水平或其以下的一种状态。SMS是什么9SMS组成部分SMS是什么政策安全第一预防为主综合治理10安全方针SMS是什么11风险管理风险管理是SMS的核心部分，是安全管理由被动管理转向主动管理的关键环节。它可以在事故发生前识别出存在的安全风险，并采取措施将风险降低到可接受的范围以内，从而有效的防止非预期不安全事件的发生，提高组织的安全水平。不可容忍范围可容忍范围可接受范围任何层面都不可接受的风险进行缓解后可接受的风险当前情况可接受的风险SMS是什么危险源识别风险分析与评价风险控制系统与工作分析风险管理一般流程：12SMS是什么系统与工作分析流程：系统与工作分析将公司运行系统划分为系统、子系统和工作流程。工作流程又分为一级流程和二级流程，如需要可继续划分为三级流程或再下层流程。如：目前公司运行系统主要包含飞行运行、工程维修、运行控制、客舱服务、市场货运和地面服务六大系统；而飞行运行又包括机组资源、飞标训练、质量控制和机队管理4个子系统。系统子系统一级流程二级流程三级流程管理岗位依据的手册依据的程序流程要素工作流程的输入（产品、数据、文件和记录）输入的工作接口工作流程的输出（产品、数据、文件和记录）输出的工作接口13SMS是什么危险源识别：通过系统与工作分析，充分利用SHELL模型，分析组成系统的硬件、软件、人员、环境等要素之间的不匹配，通过询问“如果…，会发生什么？”来识别危险源。系统子系统一级流程二级流程三级流程依据的手册和规章危险源描述危险源编号可能导致的风险或后果时态（过去/现在/将来）状态(正常/异常/紧急)风险等级可接受程度根原因分析控制措施控制措施对应的程序控制状态（未控制/控制中/关闭）(预计)控制后风险等级预计控制后是否可接受应急响应14SMS是什么风险分析与评价：通过对识别出的危险源后果的严重度和发生的可能性进行定量或定性的界定，确定其风险等级。R=PS采用小组讨论或头脑风暴会的方式分别从风险的可能性和严重度两个方面，按照人-机-环-管理（第一层次）和人子因素、机子因素、环子因素、管理子因素（第二层次）找出影响不安全事件的关键风险因素。15SMS是什么16SMS是什么确定风险等级：根据公式R=P×S，找到相对应的风险等级。图：风险等级矩阵图风险控制：根据风险值所处的等级，制定相应的风险措施对风险进行消除、缓解或隔离。17SMS是什么安全保证安全保证：通过信息的获取、分析、评价和反馈，以发现公司手册与局方规章、公司运行与公司手册的不符合情况，并对其进行纠正，实现公司安全管理体系的持续改进。安全保证数据分析系统评价安全绩效内部审核1818安全促进SMS是什么19安全促进：致力于建立各种信息发布和接收渠道，保证内、外部信息畅通，从而保证员工充分了解公司的目标、重大事件和现状、安全管理体系的功能、安全信息及经验教训，形成自上而下和自下而上双通道模式。SMS是什么如何建设SMS案例分析及总结20如何建设SMS建设良好的SMS建设积极的安全文化基础21安全文化的概念•广义：指人类安全活动创造的安全生产和安全生活的观念、环境和条件等成果之总和。•狭义：安全文化专指围绕安全生产中人这个主体所产生的人文因素和人文环境的研究、控制成果。民航行业中安全文化•（一）：民用航空活动中形成的航空安全资源和技术，以及航空活动相关人员的安全信念、安全观念和行为准则。•（二）：民用航空活动中形成的航空从业人员的安全价值观和行为准则。22如何建设SMS安全文化的提出•起源：起源于20世纪80年代的国际核工业领域•1986年国际原子能机构召开“切尔诺贝利核电站事故评审会”•1988年在《核电的基本原则》中将安全文化的概念作为一种重要的管理原则予以落实，并渗透到核电厂以及相关的核电保障领域。•国际原子能机构在1991年编写的《评审报告》中首次定义了安全文化的概念，并建立了一套核安全文化建设的思想和策略。•1992年《核安全文化》一书的中文版出版。23如何建设SMS•1993年我国原劳动部部长李伯勇同志首次将“安全文化”的慨念应用到我国，他说：“要把安全工作提高到安全文化的高度来认识”。•我国安全科学界又把这一高技术领域的思想引入了传统产业，把核安全文化深化到一般安全生产与安全生活领域，从而形成一般意义上的安全文化，拓宽到全民的安全文化。24如何建设SMS安全文化的提出建立安全文化的目的：树立全员主动的安全文化意识，实现从员工被动参与安全管理到主动参与安全管理的转变。主动报告的路径有：25如何建设SMS010-69615321邮件至“飞行质量控制中心”运行网上SMS自愿报告系统正确的安全观•安全是企业经营管理中第一位的大事，安全生产管理部门是企业的第一部门；•安全是人力资源、投资管理、运营流程等一切经营管理行为的否决标准；•管理人员对于事故预防有直接责任，所有员工必须对自己的安全行为负责。•……26如何建设SMS正确的安全意识•安全工作人人有责；•风险是客观存在的；•事故是可以预防的；•安全的工作是一种工作技能；•......27如何建设SMS建设积极安全文化的途径：•通过规范岗位标准操作程序，明确岗位安全责任，提高全体员工的规章意识。•通过建立主动报告减免责政策和途径，提升员工参与安全管理的主动性和积极性。•通过安全培训，提高全体员工的安全认识和安全工作技能。•通过安全宣传、教育，营造良好的安全运行氛围，增强全体员工的安全责任感。28如何建设SMS安全文化的建设一、不断提高从业人员安全观念和安全意识。决策层学习实践贯彻科学发展观，树立“安全第一”的哲学观；提高全员的安全文化科技素质，从“要我安全”转变为“我要安全”。29如何建设SMS安全文化的建设二、安全文化建设需要管理创新及时借鉴现代安全管理的方法，建立一种和谐的安全生产运行机制，达到安全管理的期望目标；决策层中建立起“安全第一，预防为主”的机制，并贯彻于一切生产经营活动中；通过内部审核、审计、检查等形式，规范员工行为；安全文化建设要与管理激励相结合。30如何建设SMS三、加强教育培训，规范员工行为教育员工，安全生产，人人有责；突出行业特点，探索开展安全文化宣传教育的新形式、新途径。培养员工的责任感。31如何建设SMS安全文化的建设四、依靠科技进步，增加安全投入，推广先进安全技术和成果推广应用安全运行新技术；改善工作环境和工作条件；32如何建设SMS安全文化的建设SMS是什么如何建设SMS案例分析及总结33Dryden案例分析－－简介•1989年3月10日，安大略航空公司1363航班在Dryden起飞，机型为刚从土耳其航空公司购买的F28飞机。•机组情绪不稳定，气象条件愈来愈差、业载超过签派计划、航班延误、保留故障。•起飞滑跑过程中，第一次抬头没有成功，第二次在5700英尺位置离地，跑道全长6000英尺。•离地到达机头高度位置后坠毁，死亡人数共计24人。34案例分析及总结Dryden案例分析－－事件描述•0640，机组在Winnipeg机场报告执勤；计划0725起飞，往返Thunderbay两次，1530结束飞行。•由于业载超标，计划每个航段在Dryden短停加油；同时，由于飞机APU故障，Dryden机场没有地面启动设备，因此签派员通知机组短停时保持发动机运转。•飞机制造厂禁止在任何一发运转情况下，进行除冰作业。•0729飞机从Winnipeg起飞，Dryden短停后1030Thunderbay，延误24分钟；•乘客登机后，计划人数为55名旅客，实际登机人数为65人，另外一个航班取消后，10名旅客转移到这个航班上。•机组建议超过的10名旅客下飞机，飞机此时处于超载状态；•公司签派员要求机组卸油，卸油完成后，飞机延误1个小时，乘客抱怨严重。35案例分析及总结Dryden案例分析－－事件描述•1155飞机从winnipeg起飞，此时Dryden机场能见度很低、并且预报有冻雨；•飞机在Dryden机场落地后，机组通过地面电话和运行中心发生激烈争吵，摔掉话筒后登机。•此时，机场开始下雪，机长询问地面是否可以进行除冰作业，但是没有要求执行除冰作业，机组没有对飞机进行检查。•机组滑向跑道，管制员要求机组等待另外一架小型飞机落地之后上跑道起飞；•机长广播通知旅客，飞机延误；•此时，雪越下越大，能见度在半英里以下；•两名乘务员、旅客都很担心机翼积雪，但是没有向机长报告；•1209，飞机滑跑，15英尺高度后向地面坠毁，47名乘客（机组）生还。36案例分析及总结Dryden案例分析－－公司历史•安达略航空公司是加拿大第三大地区性支线公司，1981年由两家支线航空公司合并成立，成立前主要航空业务包括包机、急救等业务。•合并之后管理体制发生变化，几个关键岗位空缺，F28机队主管是公司董事长的亲戚，缺乏F28运营合管理知识。•枫叶航空公司控股该公司，但是没有给该公司提供有力的运行支持，尤其是运营喷气客机的初期。37案例分析及总结Dryden案例分析－－外部因素•1988年启用F28，并不具备经批准的飞行手册和MEL；•事故发生时，局方没有签派员资格要求，也没有MEL要求；除冰指南也没有；•1980年起，局方工作压力很大，预算紧张，培训经费削减。38案例分析及总结Dryden案例分析－－航空器•使用时间：16年•从土耳其航空公司购买；•是本公司的第一架喷气客机；39案例分析及总结Dryden案例分析－－维修组织•本航空公司维修组织存在缺陷：该航空器存在6处故障（保留），包括APU；•保留故障过多，导致该飞机改飞本次不定期航班；•飞行员发现操作困难、故障，不写在飞行记录本，写在纸上交给下个航班。•APU故障，自动驾驶故障、应急撤离灯故障、氧气面罩丢失等。40案例分析及总结Dryden案例分析－－客舱程序•乘务员和乘客注意到了机翼上的积雪，没有任何人试图通知机长；•乘务员培训中没有鼓励将运行中的问题向机长通报；41案例分析及总结Dryden案例分析－－签派和飞行跟踪•未经良好训练的签派员不熟悉F28的运行特征；•放行包括一系列错误：最大起飞重量、备用油量、业载；•没有能够通知机长，地面没有启动设备；42案例分析及总结Dryden案例分析－－手册•不具备经过批准的飞行运行手册•飞行手册中没有关于污染跑道的任何信息；•客舱培训没有要求：及时报告有关困难和异常；•飞行手册在加油程序上和客舱手册抵触；43案例分析及总结Dyden案例分析－－教训我们从中学到了什么？？？44案例分析及总结安