践行静疗标准保证输液安全

践行静疗标准保证输液安全——《静脉治疗护理技术操作规范》解读林益春2016年7月19日静脉输液是一种应用最普遍的治疗方式是一种最频繁的无菌操作90—95%的人住院期间接受不同形式的静脉输液治疗81%的护士全天75%的工作时间用于静脉输液治疗是一种有创治疗输液安全标准关键字解读宜应表示允许稍有选择条件许可时正面反面宜不宜不应本标准主要内容1、范围2、规范性引用文件3、术语和定义4、缩略语5、基本要求6、操作程序7、静脉治疗相关并发症处理原则8、职业防护第一章范围条款本标准规定了静脉治疗护理技术操作的要求解读涉及的主要操作有：静脉注射、静脉输液及静脉输血以及相关并发症的处理、职业防护等排除动脉治疗相关的护理技术操作和医生操作的技术第二章规范性引用文件条款WS/T313医务人员手卫生规范解读原卫生部医院感染控制标准专业委员会提出2009.4发布2009.12实施规定了医务人员手卫生的管理与基本要求、手卫生设施洗手与卫生手消毒、外科手消毒、手卫生效果的监测等第三章术语和定义静脉治疗（infusiontheraph）将各种药物（包括血液制品）以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血解读常用工具包括：一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管、输液港以及输液辅助装置等。第三章术语和定义中心静脉导管（centralvenouscatheter,CVC）经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉穿刺置管，尖端置于上腔静脉或下腔静脉的导管第三章术语和定义经外周静脉置入中心静脉导管（peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC）经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉、颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，导管尖端位于上腔或下腔静脉的导管第三章术语和定义输液港（implantablevenousaccessport,PORT）完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座。第三章术语和定义无菌技术（aseptictechnique）在执行医疗、护理操作过程种，防止一切微生物侵入机体，保持无菌物品及无菌区域不被污染的技术。第三章术语和定义导管相关性血流感染(catheterrelatedbloodstreaminfection,CRBSI)解读带有血管内导管或者拔除血管内导管48h内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（体温38℃）、寒颤或低血压等感染表现除血管导管外没有其他明确的感染源实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。第三章术语和定义药物渗出（infiltrationofdrug）静脉输液过程中，非腐蚀性药液进人静脉管腔以外的周围组织。药物外渗（extravasatioNofdrug）静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。第三章术语和定义理化性质不同腐蚀性药液非腐蚀性药液常见腐蚀性药液（强酸强碱）：抗肿瘤药发疱剂如蒽环类（阿霉素/表阿霉素/吡喃阿霉素/丝裂霉素/柔红霉素等）；长春碱类（长春新碱/长春酰胺/长春花碱等）其他腐蚀性药：如去甲肾上腺素、万古霉素等第三章术语和定义药物外溢（spillofdrug）在药物配置及使用过程中，药物意外溢出暴露于环境中，如皮肤表面、台面、地面等。第四章缩略语CVC：中心静脉导管（centralvenouscatheter）PICC：经外周静脉置入中心静脉导管（peripherallyinsertedcentralcatheter）PN：肠外营养（parenteralnutrition）PORT：输液港（implantablevenousaccessport）PVC：外周静脉导管（peripheralvenouscatheter）第五章基本要求条款5.3PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训、考核合格且有5年及以上临床工作经验的操作者完成。解读PICC专业知识培训1血管解剖2血栓原因、预防及处理3CRBSI预防及诊断4置管风险因素评估等解读PICC专业技能培训1PICC置管操作2置管中问题分析3PICC维护流程4各种并发症处理等第五章基本要求条款5.3PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训、考核合格且有5年及以上临床工作经验的操作者完成。解读PICC置管操作人员考核合格1中华护理学会PICC资质认证班2省、市级PICC资质认证班3院级PICC资质认证班条款6.1.1所有操作应执行查对制度并对患者进行两种以上方式的身份识别，询问过敏史。解读实施输液治疗前：至少使用两种确认病人身份的方法，如：姓名、病案号、身份证号等，不准单独使用病人房间号、床号或特定区域代码来识别患者执行操作时：“核对腕带信息”及“患者说出姓名”的形式进行患者确认操作前：应询问患者有无药物、消毒剂、导管材料等过敏史第六章操作程序—基本原则条款6.1.6置入PVC时宜使用清洁手套，置入PICC时宜遵守最大无菌屏障原则。解读最大无菌屏障包括置管操作（PICC/CVC/PORT）应穿戴一次性帽子、一次性口罩、无菌手术衣、无菌手套并采用可以覆盖整个身体的无菌铺巾第六章操作程序—基本原则条款6.1.7PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT维护时，宜使用专用护理包。解读专用护理包内含：无菌铺巾、75%酒精棉棒、碘伏棉棒、无菌手套、透明敷料、免缝胶带、小方纱第六章操作程序—基本原则条款6.1.8穿刺及维护时应选择合格的皮肤消毒剂，宜选用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年龄2个月的婴儿慎用）、有效碘浓度不低于0.5%的碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精。解读优势：皮肤杀菌剂、快速起效、省时快干、增强敷料粘贴、持久抑菌、便于观察第六章操作程序—基本原则条款6.1.9消毒时应以穿刺点为中心擦拭，至少消毒两遍或遵循消毒剂使用说明书，待自然干燥后方可穿刺。解读以穿刺点为中心，由内向外擦拭消毒后自然待干，避免吹、扇动作第六章操作程序—基本原则条款6.1.10置管部位不应接触丙酮、乙醚等有机溶剂，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。解读丙酮和乙醚：危险化学品，不应接触，影响消毒效果局部使用抗菌油膏：可促发霉菌感染和细菌耐药第六章操作程序—基本原则第六章操作程序—操作前评估条款6.2.2评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要的情况下，尽量选择较细、较短的导管。解读减少导管对局部血管的刺激，避免发生机械性静脉炎保证充分的血液回流导管置入的长度是穿刺点与上腔静脉之间的距离，左侧置管长度大于右侧，所以置管首选右侧条款6.2.3一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针。解读钢针的适用范围1静脉输注刺激性小的溶液或药物2输液量少，输液治疗小于4h3单次抽血检查的患者腐蚀性药物：避免使用头皮钢针，以防止发生渗出引起的组织坏疽**输液治疗护理实践指南与实施细则P17;第六章操作程序—操作前评估条款6.2.4外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注。解读1建议穿刺工具具有防止针刺伤的保护装置2适用范围：输液时间长、输液量较多的患者；老人、儿童、躁动不安的患者；输全血或血液制品的患者；需做糖耐量试验以及连续多次采集血标本的患者*3治疗周期：通常为少于1周的治疗4适用于输血***输液治疗护理实践指南与实施细则P19,P92;**2011版INS《输液治疗护理实践标准》S33第六章操作程序—操作前评估条款6.2.5PICC宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监测（耐高压导管除外）。第六章操作程序—操作前评估解读任何性质药物包括腐蚀性、渗透压高、PH值等药物条款6.2.6CVC可用于任何性质的药物输注、血液动力学的监测，不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。6.2.7PORT可用于任何性质的药物输注，不应使用高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。第六章操作程序—操作前评估第六章操作程序—穿刺(PVC)条款6.3.1.1PVC穿刺应按以下步骤进行：a）取舒适体位，解释说明穿刺目的及注意事项；b）选择穿剌静脉，皮肤消毒；c）穿刺点上方扎止血带，绷紧皮肤穿刺进针，见回血后可再次进入少许；d）如为外周静脉留置针则固定针芯，送外套管入静脉，退出针芯，松止血带；e）选择透明或纱布类无菌敷料固定穿刺针，敷料外应注明日期、操作者签名。留置针的固定固定要点条款6.3.1.3PVC穿刺时应注意以下事项：a）宜选择上肢静脉作为穿刺部位，避开静脉瓣、关节部位以及有疤痕、炎症、硬结等处的静脉；b）成年人不宜选择下肢静脉进行穿刺；c）小儿不宜首选头皮静脉。第六章操作程序—穿刺(PVC)解读一旦发生药液渗漏，出现疤痕，影响头皮生长，影响美观d）接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫术的患者应选健侧肢体进行穿刺，有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管；e）一次性静脉输液钢针穿刺处的皮肤消毒范围直径应≥5cm，外周静脉留置针穿刺处的皮肤消毒范围直径应≥8cm，应待消毒液自然干燥后再进行穿刺；f）应告知患者穿刺部位出现肿胀、疼痛等异常不适时，及时告知医务人员。条款6.3.2.1PICC穿刺应按以下步骤进行：a）核对确认置管医嘱，查看相关化验报告；b）确认已签署置管知情同意书;第六章操作程序—穿刺（PICC）第六章操作程序—穿刺（PICC）c）取舒适体位，测量置管侧的臀围和预置管长度，手臂外展与躯干成45°—90°，对患者需要配合的动作进行指导；d）铺巾，建立最大化无菌屏障，以穿划点为中心消毒皮肤，直径≥20cm。e）用生理盐水预冲导管、检查导管完整性；第六章操作程序—穿刺（PICC）f）在穿刺点上方扎止血带，按需要进行穿刺点局部浸润麻醉，实施静脉穿刺，见回血后降低角度进针少许，固定针芯，送入外套管，退出针芯，将导管均匀缓慢送入至预测量的刻度；第六章操作程序—穿刺（PICC）g）抽回血，确认导管位于静脉内，冲封管后应选择透明或纱布类无菌敷料固定导管，敷料外应注明日期、操作者签名；第六章操作程序—穿刺（PICC）h）通过X线片确定导管尖端位置；第六章操作程序—穿刺（PICC）i）应记录穿刺静脉、穿刺日期、导管刻度、导管尖端位置等，测量双侧上臂臂围并与置管前对照。第六章操作程序—穿刺（PICC）条款6.3.2.2PICC穿刺时应注意以下事项：a）接受乳房根治术或腋下淋巴结清扫的术侧肢体、锁骨下淋巴结肿大或有肿块侧、安装起搏器侧不宜进行同侧置管，患有上腔静脉压迫综合征的患者不宜进行置管；b）宜选择肘部或上臂静脉作为穿刺部位，避开肘窝、感染及有损伤的部位；新生儿还可选择下肢静脉、头部静脉和颈部静脉；c）有血栓史、血管手术史的静脉不应进行置管；放疗部位不宜进行置管。第六章操作程序—穿刺（PICC）条款6.4.1.1应根据药物及病情选择适当推注速度。第六章操作程序—静脉注射解读1定义：静脉注射是将一定量的药液注入静脉的方法2根据病情选择推注速度，过敏性休克患者、低血糖患者需快速推注地塞米松、葡萄糖3根据药物性质选择推注速度，西地兰、葡萄糖酸钙、氨茶碱、安定等药物应缓慢推注条款6.4.1.3推注刺激性、腐蚀性药物过程中，应注意观察回血情况，确保导管在静脉管腔内。第六章操作程序—静脉注射解读1刺激性药物：高渗透压药物如氨基酸等2腐蚀性药物：长春新碱、阿霉素等3观察回血：用带有少量生理盐水的注射器回抽，只要看到回血，马上用盐水冲洗，确保导管在静脉内。条款6.4.2.2输液过程中，应定时巡视，观察患者有无输液反应，穿刺部位有无红、肿、热、痛、渗出等表现。第六章操作程序—静脉输液解读应密切观察有无输液反应发生：发热反应、过敏反应、急性肺水肿、空气栓塞等条款6.4.2.3输入刺激性、腐蚀性药物过程中，应注意观察回血情况，确保导管在静脉内。第六章操作程序—静脉输液条款6.4.3肠外营养（parenteralnutrition，PN）第六章操作程