陈巧利职业暴露与职业安全防护

职业暴露与职业安全防护陕西省结核病防治院陕西省第五人民医院2015.4感染办公室在医院工作环境中，存在着多种损伤医务人员身心健康的因素，主要包括：物理性因素化学性因素心理性因素生物性因素物理性因素病室空调、净化设备、消毒机等的噪音可引起医务人员易疲劳、烦躁、头痛、头晕等；X线、同位素、紫外线等可致人体白细胞计数下降、抵抗力降低、电光性眼炎等；长期在病房来回奔走，可致腰肌劳损、静脉曲张等。化学性因素甲醛、含氯消毒剂、戊二醛、过氧乙酸等消毒剂，可通过呼吸道和皮肤粘膜对人体造成伤害，甚至致畸、致癌作用。化学性因素血压计、体温计、荧光灯等损坏破碎后漏出的水银（汞），一次性PVC产品等等，均可造成人体的慢性中毒和其他危害。医院工作环境复杂，各种废气、污染气体对医务人员均可构成职业威胁；有报道显示，长期暴露于微量麻醉废气的污染环境，有引起自发性流产、胎儿畸变和生育力降低的可能。社会心理因素社会对医务人员的要求不断提高，公共突发事件以及酗酒、吸毒、医闹等社会问题都会增加工作的风险性和紧张感。医务人员长期面对疾病、意外伤害、死亡，忧伤情绪会影响精神状况和生活态度。长期的三班倒班也易造成医务人员心理压力加重、生物钟紊乱。生物性因素指在医疗活动过程中，患者携带的细菌、病毒等病原微生物通过飞沫、血液、排泄物及其污染物等传播给医务人员，使其有被感染传染病的危险生物因素。主要包括:病毒：HIV、乙肝、丙肝、流感细菌：MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、大肠埃希菌等支原体衣原体……职业暴露职业暴露：是指由于职业关系而暴露在危险因素中，从而有可能损害健康或危及生命的一种情况，称之谓职业暴露。医务人员职业暴露：是指医务人员在从事诊疗、护理活动中接触有毒、有害物质，或传染病病原体，从而损害健康或危机生命的一类职业暴露。医务人员职业暴露感染性职业暴露放射性职业暴露化学性职业暴露职业暴露的途径途径：暴露于传染源的情况----血源性传染病感染或携带者的血液、体液污染了破损皮肤或粘膜----被含有病原体的血液、体液污染了的针头及其它锐器刺破皮肤----吸入具有感染性的气溶胶----直接接触了传染性物质医务人员职业暴露概况一、医务人员职业暴露特点工作环境特殊（病原微生物集中）工作对象特殊遭受职业伤害的机会和频率高自我防护意识淡薄缺乏相应的防护措施与制度“艾滋惊魂”事件再敲职业防护的警钟“艾滋惊魂”事件：2003年7月23日广州120急救车把1名手、脚和肌肉、跟腱均被砍伤的患者送到广州中医大学附属医院抢救；当时患者被砍得血肉模糊，鲜血喷到当班急诊医生身上、脸上和眼睛里，另一名医生为病人清理伤口时，手指被扎破，医生带着受伤的手指为病人麻醉。手术中九名医生的大衣、口罩都被病人喷出的鲜血染湿了，经过六小时连续作战。病人终于脱离险境。“艾滋惊魂”事件再敲职防警钟术前情况紧急，院方没有对病人进行相关检查。而三天后的检查结果：病人HIV抗体反应呈强阳性！经CDC复查证实，是HIV携带者，9名医务人员不能排除感染艾滋病的可能，一年里接受医学观察。分别在4周、8周、3月、半年和一年进行了五次抽血化验。三、医务人员面临的职业风险10-15%AIDS明确诊断85-90%AIDS感染者未被诊断不要认为只有在血液中检测到病原体的个体才具有传染性。很可能一个被感染的人看上去和健康人一样。据WHO1999年的报告---发展中国家每人每年平均注射1.5次，住院儿童及成人则每年至少10—100次，95%的注射用于治疗。在你和你的同事中变会发生一次事故每30秒钟便有一名医护工作者被污染针头扎伤每年将有近百万次针头扎伤事故。经血传播疾病职业暴露职业暴露途径：经皮肤损伤（针刺、利器损伤）经粘膜（眼、口、鼻）经不完整皮肤（裂开、溃烂、擦伤）长时间接触（完整的皮肤与血液、体液接触≥5min）不同体液病毒含量是不一样的含病毒高的血液和体液依次是：血液、精液、阴道分泌物、羊水含病毒低的血液和体液依次是：尿液、粪便、汗液、泪液、母乳刺伤的相关因素刺伤相关因素刺伤深度越深几率越高接触的血量感染HIV每ml有1-100个病毒颗粒感染HBV每ml血中有1亿个HBV病毒接触路径针刺感染大于粘膜感染刺伤时间长短时间短感染几率小血源性职业暴露防护措施加强职业防护教育，提高全体医务人员防护意识，是减少职业暴露的主要措施标准预防的概念1985年美国提出了针对血源性感染的普遍预防；1987年补充了普遍预防，要求对患者所有身体物质，如血液、体液、分泌物、排泄物和其他体液均需隔离预防，1996年美国医院感染控制顾问委员会对隔离系统进行了修订，确认双向防护的原则，最终形成了标准预防；疾病分类隔离系统由以前的七类改为三种类型，即接触隔离、飞沫隔离、空气隔离。标准预防强调的双向性的，既要保护好每一位病人，更要关心保护自己！标准预防的概念标准预防是指针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面罩，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。标准预防是基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和粘膜均可能含有感染性因子的原则。医务人员个人防护用品包括口罩、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等。手套橡胶手套（清洁/无菌、有粉/无粉）其他手套（薄膜、隔热、家政…）手套的使用当接触或可能接触血液、体液或其他潜在传染性物质、黏膜和非完整皮肤时，应戴手套。医疗操作中应使用一次性手套，接触病人无菌部位时使用无菌手套，接触黏膜（除非是另有说明）或不需无菌手套的护理或诊断性操作时只需要戴一般性的检查手套。戴着手套从同一个病人身上的污染部位移到清洁部位时要更换手套，接触污染部位后再接触清洁部位或周围环境前要更换手套。护理病人后要脱下手套，护理不同的病人时要更换手套。一次性手套不能重复使用。撕裂或刺破时要立即更换。使用手套不能替代手部清洁——不论洗手或擦手，脱手套后应洗手或对手消毒。除了在护理患者不得已,不得接触环境物表隔离衣/防护服/防水围裙隔离衣防护服防水围裙眼罩与面罩眼罩面罩防止液体喷溅眼结膜其他PPEV其他PPE标准预防的基本特点既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；强调双向防护，即防止疾病从病人传至医护人员，又要防止疾病从医护人员传至病人；根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离（飞沫隔离）标准预防措施洗手和手消毒戴手套戴口罩穿防护服/隔离衣环境消毒废弃物的安全、规范处理WHO医务人员洗手指征：医务人员洗手方法1.在流动水下，使双手充分淋湿。2.取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。3.认真揉搓双手至少15秒，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：3.1掌心相对，手指并拢，相互揉搓。3.2手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。3.3掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。3.4弯曲手指使关节在另一手掌掌心旋转揉搓，交换进行。3.5右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。3.6将五个手指尖并拢放在另一掌心旋转揉搓，交换进行。4.在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。第一步掌心相对，手指并拢相互摩擦第二步手心对手背沿指缝相互搓擦第三步掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦第四步双手指交锁，指背在对侧掌心第五步一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行第六步指尖在对侧掌心前后擦洗六步洗手法六步洗手法职业暴露的预防原则采取标准预防加强对医疗机构的管理，标准预防的要求包括：①配置洗手和洗眼设施；职业暴露的预防原则②配备、使用适宜的个人防护用品；如护目镜、手套、口罩和防护服。职业暴露预防原则③合理安置病人；职业暴露预防原则④制定并遵守环境操作规程,包括无菌技术操作、医疗废物处理、工作场所的清理清洁和被服清洁等；⑤对锐器进行适当的处理和处置；使用锐器处置安全盒，或者立即回收或钝化使用后的针具（也称为安全针具装置或有防伤害装置的锐器）。使用锐器容器可将伤害减少2/3。调查表明，安全针装置可将伤害减少23%～100%，平均能减少71%。职业暴露预防原则⑥制定适宜的职业安全卫生工作操作规程；如消除针具的重复使用，将锐器容器放在视线水平，且在手臂所能及的范围内，在锐器容器装满之前将其清空。消除针具的重复使用可将针刺伤害减少2/3。职业暴露预防原则⑦保障生物标本的处理与运送安全；使用密闭、安全箱，用后消毒、无害化处理等。⑧配备相应的医疗卫生设备并定期进行清洗、运输和维护医务人员避免意外事故的方法洗手、戴手套操作过程从容不迫若患者抵抗或紧张可寻求帮助手术中使用弯盘传递器械，不要直接传递使用真空采血系统使用后，应立即丢入利器盒禁止将使用后的一次性注射器重新盖帽禁止用手移去注射器针头禁止将针头放置在床边、小车顶部锐器收集箱应放在使用处职业暴露后处理步骤1—局部紧急处理如血液、体液等溅洒于皮肤表面，应立即先用肥皂和流动水清洗污染的皮肤；如血液、体液等溅入口腔、眼睛等粘膜，应当反复用清水、自来水或生理盐水长时间冲洗。如发生皮肤针刺伤、切割伤、咬伤等出血性损伤，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。在冲洗伤口后，立即用消毒液（75%酒精、0.5%碘伏等）消毒，并包扎伤口。处理步骤2---报告与记录及时报告主管部门报告内容：事故发生的时间、地点及经过；暴露方式和暴露的具体部位及损伤程度；暴露源种类（培养基、血液或其他体液；处理方法及处理经过）填写针刺伤报告表医务人员暴露于污染血后操作程序未接种过乙肝疫苗或接种后无反应，HBsAg（+）＜10mlu/ml接种过乙肝疫苗HBsAb＞10mlu/mlHBsAg（+）HBsAg（-）24小时内立即接种HBIG0.6ml/kg完成乙肝疫苗接种完成乙肝疫苗接种（0、1、6）定期追踪病人如有黄疸一月后复种HBIG（乙肝免疫球蛋白）定期追踪HBsAg（+）HBsAg（-）24小时内立即接种HBIG0.06/Kg定期追踪定期追踪医务人员暴露于污染血后医务人员：病源：医务人员：HCV暴露后的预防：HCV暴露后目前无推荐的PEP方案，暴露者应进行适当的咨询，检测和随访。HIV暴露后的预防：资料显示，HIV从局部到全身的感染需要一段时间，在此期内使用抗逆转录病毒药物可阻止病毒的复制。暴露后预防开始时间越早，降低体内HIV复制和消灭病毒机会就越好。HIV暴露后预防开始给药时间及持续时间：--HIV暴露后预防开始用药越早越好，最好在4小时内实施，最迟不要超过24小时--超过1-2周仍应给药：给药持续时间为28天HIV暴露后预防基本用药方案：双汰芝，300mg/次，每日2次，共28天强化用药方案：基本用药方案加一种蛋白酶抑制剂，共28天梅毒暴露后的预防肌肉注射长效青霉素120万单位，每周一次，共2周。被暴露者的血清学追踪检测6周3周4周10周当天梅毒抗体6个月3个月当天抗HCV6个月3个月当天HBsAg6个月12周8周当天抗HIV暴露后检测时间暴露源阳性项目结核病的职业安全原则和基本要求结核概述结核概述慢性，可能致命的感染，主要累及肺部，但是对其它器官也有累及空气传播，人与人之间传播可以直接从感染发展到发病可防，可治，可治愈治疗督导非常重要耐药是一个全球问题很大程度上受HIV/AIDS影响结核病的传播结核病的传播是通过空气，人与人之间传播。结核分枝杆菌由空气中的颗粒携带，直径为1-5微米的称为飞沫核，含有结核杆菌。当人们患有肺结核或者喉部结核病，咳嗽、打喷嚏、说话、大喊或唱歌时会产生感染性飞沫核。结核杆菌的传播结核杆菌的传播环境因素房间空间体积房间通风开始传播传染源的强度治疗耐药病原体（数量、变异）宿主抵抗力毒力着陆空气生物学环境压力（温度