静脉输液治疗中病人的安全

静脉输液治疗中病人的安全四川省人民医院急诊内科静疗小组黄坚[e-mail]静疗专科讲课资料可爱的琪琪输液后，生命被定格在5岁病人安全的定义美国国家病患安全基金会(NationalPatientSafetyFoundation,NPSF)於1999年定义病人安全如下：–病人安全是避免、預防及改善健康照护过程中所产生的不良反应与伤害病人安全的定义病人安全(PatientSafety)已是世界卫生组织(WHO)強调的义題：INPUTPROCESSOUTPUT將生病的人安全的治疗过程健康的人病人安全的国际趋势1999年至2004年间美国、英国、澳州、纽西兰及日本等国家、对于病人安全的问題，陆续規划相关措施与政策，以保障病人的就医安全，已成为近年來欧美国家最重視的义題据美国国家科学研究院的附属医学研究机构（IOM)，1999年12月发表的医疗疏失报告指出美国每年因可避免而未避免的医疗疏失造成的死亡人数为每年44,000人至98,000人。居当年十大死因的第八位2000年6月英国国家健康照护机构(NationalHealthService)也发表一份类似的调查报告：1999年当年，至少有400名英国人死于医疗所造成的伤害，同時將近10,000人曾因药物而产生严重反应或后遗症。据中国安全注射联盟统计，我国每年因不安全注射导致死亡的人数在39万以上。据世界卫生组织统计，70%以上的输液为不必要的输液。触目惊心的滥用输液已给人类带来重大灾难。我国已成了重灾区。我国卫生部2005年1月发布的《医院管理评价指南（试行）》把患者安全作为重要组成部分。并在《关于开展医院管理年活动方案》中将“提高医疗质量，保障患者安全，保证和巩固基础医疗和护理质量，提高医疗服务的安全性和有效性”作为医院管理年的工作目标和重点要求之一。2007年8月，卫生部部长陈竺亲自带队在贵州督导医院管理年活动时明确指出：加强医院管理，保证医疗服务质量与安全，是卫生改革与发展的重要内容。保障医疗安全是医院管理工作的重中之重，医疗安全的核心目标就是要保障患者安全世界卫生组织（WHO）1979年制订的战略目标是：“2000年人人享有卫生保健”中国输液治疗的现状有资料显示，中国每年输液约50亿次，而80%以上的住院患者接受静脉输液治疗，85%的护士用于静脉输液的时间超过75%中国输液治疗状况某代表性三甲医院年份输液品种数治疗类品种数输液总数袋/瓶输液占总药费比%19961854033438.491999321776874711.6920025031119687810.7420045636151585911.39如何保证患者输液安全？安全输液医护人员操作规范安全化一、严格执行查对制度，防止输液病人、药物发生错误通过严格执行查对制度，来提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。•建立及落实输液不良事件报告制度和上报程序，护士知晓并能自觉执行这些制度和程序，及时报告输液不良反应事件。•严格执行双人核对制度。•持续质量改进，发生输液不良事件时及时进行分析。二、正确选择穿刺部位及血管通道器材•护士应明确穿刺部位的选择原则；由于有发生血栓和血栓性静脉炎的风险，下肢静脉不应作为成年人选择穿刺血管的常规部位。•主动评估病人，根据病人病情、治疗方案、药物性状正确选择血管通道器材：强刺激性药物、肠外营养、PH值低于5或高于9及渗透压大于600mOsm/L的液体或细胞毒性药物使用中心静脉导管输注。•强刺激性高危药物建议使用中心静脉导管输入。如病人拒绝则应告知病人相关风险并签署拒绝使用中心静脉导管知情同意书。•接受了乳腺手术和腋下淋巴结清扫的术后病人，有可能存在瘘管或其他的禁忌症，在他们的上肢放置留置工具前要咨询医师并根据医嘱执行。•不得在置有血管通道器材的一侧肢体上端使用血压袖带和止血带，但可以在导管所处位置的远心端使用。三、安全使用药物患者用药安全方面存在的问题，在医疗不良事件报告中约占1/3以上，是患者安全的重点。•诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查；存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。•高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，禁止与其它药品混合存放，且有醒目标志。•病区药柜的注射药、内服药与外用药应严格分开放置。•所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。•在执行注射剂的医嘱时要注意药物配伍禁忌。•病人使用强刺激性高危药物时，床边应挂“防外渗安全警示”标识，护士能安全使用这些药物，有防药物外渗的预防措施及出现药物外渗时的应急预案，出现药物外渗时使用药物外渗专科护理记录单。四、减少输液微粒的产生输液环境国外的情况：20世纪六七十年代，在美、英、加拿大、澳大利亚等发达国家已逐渐开展起来静脉输液配置中心(PIVAS)式输液医院配液中心对输液安全的意义•卫生部医疗机构药事管理暂行规定逐步建立全肠道外营养和肿瘤化疗药物等静脉液体配制中心(室),实行集中配制•意义:–减少临床配制过程污染–药师参与处方审核–药品/耗材节约–操作人员防护改善20世纪8O年代后，上海、北京等多家医院先后建立了静脉药物配置中心(ph~cyintravenousadmixture$ervice$，PIVA)。国内的情况：•采用密闭式输液，禁止开放式输液；所有的输液管必须配有终端过滤器。•规范输液配伍管理，同时添加几种药物时要先确认药物间有无配伍禁忌。•改进安瓿的切割与消毒：采用易折型安瓿，或控制安瓿锯痕长为1/4周，开启安瓿前对折断的部位进行消毒。•加药时避免使用过粗针头及多次穿刺瓶塞，采用一次性注射器加药，并严格执行一人一具，注射器不得重复使用。•建议使用无针系统。五、提高输液速度的准确性•根据病人病情、年龄、治疗要求及药液性质等进行合理调节。•建议使用电子输液设备。选择电子输液设备时，应考虑设备的安全性能并定期检测设备性能。•加强输液巡视及做好床边交接班，及时发现异常输液速度，确保输液安全。六、控制输液的温度低温液体配制输注药物的溶解速度变缓局部和全身的症状国内外加温输液的现状国内外研究表明输入经适当加温后的液体可减小输入液体与人体血液间的温差,消除因体温下降导致的各种不良反应、并发症加热型输液器高效换能加热板输液加热贴加热型输液器的原理输液时将输液温度提高至接近人体的体温温度，实现“体温输液”的新理念。七、防范与减少临床输血风险•建立及落实输血不良事件报告制度和上报程序，护士知晓并能自觉执行这些制度和程序，及时报告输血不良反应事件。•严格落实输血双人核对制度，减少输血错误的发生。•在实施输血治疗前应取得病人同意并签署知情同意书。•全血和/或成分血应从血库或专门存放血液的低温冰箱中取出30分钟内输入，并在规定时间内输完。•除生理盐水外，任何药物及液体不能加入全血和/或成分血中。•按照《临床护理文书规范》，使用输血安全护理单。•输血后的血袋应及时送回输血科保存。八、提高PICC置管安全性•管理层面：建立与落实PICC置管技术准入、告知、不良事件的上报以及PICC会诊制度，制定PICC置管及维护的操作流程及考核标准。•培训方面：护理部对PICC专科护理技术有规范培训计划，负责护士定期接受相关培训。•创新技术：条件许可的尽量使用B超引导下PICC穿刺技术。•开设PICC导管专科门诊，提供专项技术。•建立PICC质控小组，每季度召开会议一次，持续质量改进。•根据《临床护理文书规范》，使用PICC专科护理单。九、提高PICC置管病人带管的安全性•建立和落实PICC置管病人的健康教育和安全指引，专责护士能熟练指导病人和处理导管相关并发症。•建立PICC置管病人的档案，可随时查阅病人的相关资料。•带管病人知晓导管的自我维护注意事项。十、防范与减少导管相关性感染的发生•医院应定期进行导管感染率的监控。•严格执行无菌技术，监督标准预防措施的执行以及使用合格的消毒产品。•进行中心静脉导管置管时应实施最大限度的无菌屏障。•实施操作前后，严格执行手卫生。•进行静脉穿刺及导管维护时，按要求进行皮肤消毒并正确使用敷料。•肝素帽/注射接口消毒：必须用力摩擦，完全待干后方可连接注射；肝素帽/注射接口至少每7天更换一次，必要时随时更换。•输注配伍禁忌药液或血液、TPN、甘露醇等特殊药液时，应间隔给药并正压脉冲冲洗导管。•建立导管维护指南，正确使用导管维护专用记录单。•每日进行导管评估，发现问题及时报告和处理，持续质量改进。•带管病人出院时有书面告知维护注意事项、相关风险，并签署知情同意书；病人需要咨询时知晓联系方式，医院随时能为病人提供咨询、指导服务。•建议成立全省PICC导管维护网络，病人在生活所在地能享受导管的十一、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱•医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱是医疗质量的重要保证措施，只有在危重患者紧急抢救的特殊情况下方可使用口头或电话的临时医嘱与数据报告，要用实际行动来确保每一位患者能够获得最安全的医疗服务的权利。我所知道的我所想说的我所说的他所想听的他所听到的他所理解的他所接受的他所记住的100%90%70%40%10-30%沟通中的信息衰减十二、严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求•清洁的医疗可以拯救生命。要用实际行动来减少医院感染的风险，确保每一位患者能够获得最清洁、最安全的医疗服务的权利。•手部卫生：贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。•操作：医护人员在任何临床操作过程中都应严格执行手部卫生，确保临床操作的安全性。思考穿刺前的评估效果—输液安全穿刺工具选择实施输液皮肤准备穿刺点选择把事情做好实施穿刺做正确的做事静脉输液小组安全输液小组转换输后的管理培训医疗安全新观念观念旧新人的本质人不能出错人本会出错错误原因个人问题体系问題責任所在个人責任指导者（机构、政府）解決方法医疗界中解決向他产业学习管理对象危险管理安全管理品质与安全之关系品质于安全分开做品质与安全系一体两面病人安全三大构面政府体系病人安全現况分析策略与方案社会体系医疗体系•事实上我们对于规矩、规范、标准、方法和步骤都比较“知道”甚至相当“知道”，但绝大多数人并未“做到”或“做好”，其中的原因很多，但缺乏有效执行却是共同和一致的。什么是执行力执行力就是在每一环节都力求完美，切实执行戴尔电脑麦克.戴尔什么是执行力执行力就是任用会执行的人联想集团柳传志今天我们能做什么？如果没有行动，世界上再好的哲理也只能是空谈！－金克拉