麻醉安全

麻醉安全台州医院麻醉科彭从斌硬膜外阻滞操作要点1、开放静脉，必要监测2、穿刺间隙选择3、体位4、定位（骨性标志）5、穿刺前检查（导管完整、通畅、刻度、冲洗？通过穿刺针？）6、消毒（无菌原则）7、操作（规范？不良习惯？危险因素？）8、试验剂量（强调！）9、置管后及每次注药前都必须回抽（强调！）气管插管操作要点1、开放静脉，必要监测2、麻醉机检查（强调！）3、喉镜、气管导管检查4、面罩给氧去氮（托下颌、效果）5、左手持喉镜，镜片垂直由右侧伸入口中，边深入边向左移6、右手以执笔式手持在导管中上1/3交界处完成插管7、导管位置确认8特殊手术体位后再次确认导管位置（强调！）9、导管固定病例一：患者，女，29岁，81公斤，孕40+3周待产，因相对头盆不称拟行剖宫产手术。®术前检查：血常规：Hb:13.1g,Hct:0.38,plt:22.5万，生化检查基本正常，凝血系列正常，心电图正常。®术前无下肢浮肿，无头痛头晕，无胸闷气促等症状，无高血压，糖尿病及其他遗传病史。入手术室后监测：HR：94次/分，BP：123/82mmHg,SPO2:98%.®在右侧卧位下选L2-3间隙行硬膜外麻醉，穿刺顺利，注入2%利多卡因3ml后置管，仰卧位后注入0.5%罗哌卡因15ml。约15分钟后后开始消毒铺巾手术，患者无不适，血压稳定在128/87mmHg左右，心率在95次/分左右。手术开始后10分钟顺利取出婴儿，缩宫素20单位静滴，（到此时共输入晶体液500ml,胶体液400ml），5分钟后血压升到211/152mmHg，心率149次/分，此时患者频繁咳嗽，诉胸闷恶心，咯出粉红色痰，听诊双肺湿罗音。多次测量血压为190/140mmHg左右，心率150次/分左右，SPO2：93%，予速尿10mg,氢可100mg静注，适当减慢输液速度，抬高患者头胸部，改体位为半坐卧位。持续监测动脉血压。约40分钟后BP：110/67mmHg，HR：132次/分，SPO2：95%（面罩吸氧），送往ICU。病例二：患者，男，50岁，全麻下拟行“胸腔镜下右肺大泡缝扎术”。入手术室，左桡动脉直接测压ABP130/80mmHg、HR80次/分、SPO296%。常规咪唑安定、乐维静丙泊酚、芬太尼、万可松缓慢静脉诱导平稳，插入左侧F37#双腔支气管导管顺利，听诊两肺隔离良好。切皮前加深麻醉，此时，SPO2（左侧单肺通气）98%、ABP120/70mmHg、HR76次/分。手术约10分钟后，出现血压下降至70/40mmHg，予麻黄素10mg静注后，血压继续下降至58/30mmHg，心率增快至135次/分，SPO2快速降至65%，检查发现气道压高达45cmH2O,很快直接动脉测压成一直线，血压为零。病例三：患者，女，４５岁，因子宫内息肉拟行宫腔镜下息肉摘除术,术前化验：Hb:130g/LAlb:45g/L:Cr:67mmol/LNa:142mmol/LK:3.8mmol/L入手术室：Bp:130/67mmHg,HR:80次/分,RR16次/分,ECG:SR.SpO293%.选择L２－３间隙硬膜外麻醉，局麻药0.75%罗哌卡因10ml,手术开始，以甘氨酸10cmH20压力膨宫、灌洗，进行至35min时患者出现呛咳．10min后出现血压下降至80/45mmHg,Sp0275%,且神志不清,面罩给氧,同时给与麻黄素6mg，５min后血压回升至110/65mmHg,Sp0292%,患者主诉无不适，尔后出现泡沫痰血气分析：PO2:65mmHg,PCO2:30mmHg,血K+:4.5mmol/L,血Na+:90mmol/L骨水泥植入综合征定义全髋半髋置换术中，由于骨水泥的植入使患者出现一过性或明显的低血压和PaO2的降低，并使约0.6-1%的病人出现心搏骤停。此类特殊的症状称为骨水泥植入综合征（BoneCementsImplantionSyndrome)。骨水泥植入综合征的机理1、加压植入的骨水泥将长干骨的骨髓腔的空气、脂肪、骨髓碎片挤压进入骨静脉系统致肺内血栓形成。2、骨水泥聚合过程中产热，导致血液热损害而致气栓同时亦可影响凝血系统。3、骨水泥的植入激活凝血酶原成为凝血酶，诱发DIC，致肺内弥漫性微血栓形成。4、植入的骨水泥单体和附加物被吸收入血，诱发机体和组织发生过敏反应使机体释放组胺和PGE2等多种血管活性物质。植入综合征肺动脉压升高的机理凝血系统激活后，引起纤维蛋白和血小板的聚集，释放出5-羟色胺，可使肺血管收缩，引起肺血管阻力增加和肺动脉高压，呼吸顺应性下降和动脉氧分压降低。骨水泥植入综合征血压降低的机理肺动脉血管阻力急剧增加，出现右心衰，左心室血容量相对不足，导致心输出量降低，导致血压一过性降低。机体和组织发生过敏反应使机体释放组胺和PGE2等多种血管活性物质，患者表现为血压明显降低。骨水泥植入综合征的临床表现（1）一过性的血压下降特点下降早、速度快、幅度大。植入后3-5min为血压下降最明显以舒张压降低为主，10min以后一般可以恢复，有的病人表现为血压明显下降；HR在血压降低后明显增快，亦有病人表现为心动过缓，持续时间较长。心电图显示心律失常以早搏为主，有ST-T的变化。多数患者有不同程度的不适如：恶心呕吐、头昏头痛。骨水泥植入综合征的临床表现（2）SpO2和SaO2降低，胸闷气急呼吸困难等。急性肺水肿有粉红色泡沫痰和双肺听诊可闻及湿罗音。支气管痉挛：有过骨水泥接触史的病人，即使皮试阴性，但再次接触骨水泥仍可引起支气管痉挛。骨水泥植入综合征的诊断病人在骨水泥植入的过程中，患者表现为突发性的肺栓塞综合征：低氧血症、肺水肿、一过性低血压或明显的血压降低、一过性心动过速或过缓、高热、快速进行性贫血。血流动力学监测表明肺动脉压高、肺血管阻力增加。TEE对各种栓塞物的存在的诊断很有帮助，但并不常规可以进行。骨水泥植入综合征的预防预防BICS重点应着眼于手术技术：如各种方法降低髓内压、髓腔内彻底冲洗降低凝血酶原激酶的活力、骨水泥充分地预先聚合。低温骨水泥的应用，可降低热效应和气栓的形成。术前应用H1、H2拮抗剂能降低心血管并发症的发生率。骨水泥植入手术的麻醉管理（1）血流动力学监测：BP、HR、SpO2、CVP、EKG的监护，有些病人需要有创血流动力学监测和Gan-Swan导管的放置，对反映骨水泥对机体影响的严重程度有重要意义。凝血功能的监测：由于凝血酶原激活引起肺弥漫性血管栓塞的病人有DIC的倾向，可检测INR、PTT、纤维蛋白原凝血功能指标。肾功能的监测：有DIC的倾向病人，肾功能可以损伤，因此应记录每小时尿量。骨水泥植入手术的麻醉管理（2）术中常规给氧提高氧分压。应用骨水泥前相对扩容1000-1500ml，并预先使用缩血管药物如麻黄素、新福林或糖皮质激素，预防可能发生的血管扩张。如血管仍继续下降可重复使用血管活性药，尽快纠正低血压。NO用于急性肺动脉压增高，但亦有研究认为NO的应用并不能降低肺动脉压。典型病例：患者女77岁一年前跌伤致左股骨颈囊内骨折，未作治疗致骨折不愈，股骨颈吸收、缩短、卧床不起，拟行全髋关节置换术。入院检查：肝肾功能正常、胸片正常、EKG示房颤、BP140/90mmHg、HR80次/分，无自觉症状，骨折前可步行登6楼。因患者股骨干垢端及股骨近端骨质疏松，决定行髋侧非骨水泥型股骨骨水泥型假体全髋置换术。1小时20分钟完成髋臼假体安置及全部骨髓腔准备。第三代骨水泥技术，股骨骨髓腔已彻底加压冲洗并吸干。使用前冷藏保存，搅拌至拉丝期后期以骨水泥枪注入，立即植入假体。注入骨水泥后2分钟心率、血压急剧下降，心率降至40次/分，收缩压降低至40mmHg以下，血压在几分钟之内降低至0，心脏对药物反应极差，15小时抢救无效死亡。