围手术期糖尿病管理

糖尿病围手术期管理与治疗西安医学院研1706班李帛糖尿病•糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。高血糖则是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有引起。糖尿病时长期存在的高血糖，导致各种组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害、功能障碍。糖尿病•I型糖尿病：即胰岛素依赖型糖尿病，易出现糖尿病酮症酸中毒，又叫青年发病型糖尿病，这是因为它常常在35岁以前发病，占糖尿病的10%以下。I型糖尿病患者由于是胰岛素的绝对缺乏，血糖升高快，症状也比较典型，常表现出明显的“三多一少”症状以及乏力等。糖尿病•II型糖尿病：即成人发病型糖尿病，多在35～40岁之后发病，占糖尿病患者90%以上。2型糖尿病患者体内产生胰岛素的能力并非完全丧失，有的患者体内胰岛素甚至产生过多，但胰岛素的作用效果较差，因此患者体内的胰岛素是一种相对缺乏，可以通过某些口服药物刺激体内胰岛素的分泌。但到后期仍有一些病人需要使用胰岛素治疗。如何诊断糖尿病•1、空腹血糖≥7mmol/L或餐后血糖或随机血糖≥11.1mmol/L，同时伴有典型糖尿病症状；•2、无典型症状，空腹血糖≥7mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L或餐后血糖≥11.1mmol/L的情况大于两次。如何诊断糖尿病•3、如果空腹血糖在6.1~7.0mmol/L则称为空腹血糖损害；•4、如果空腹血糖正常，餐后血糖在7.8~11.1mmol/L则称为糖耐量减低OGTT实验•被试者清晨空腹静脉采血测定血糖浓度，然后一次服用75克葡萄糖，服糖后的1/2、1、2小时（必要时可在3小时）各测血糖一次，以测定血糖的时间为横坐标（空腹时为0时），血糖浓度为纵坐标，绘制糖耐量曲线。•正常人服糖后1/2-1小时达到高峰，然后逐渐降低，一般在2小进左右恢复正常值，糖尿病患者空腹血糖高于正常值，服糖后血糖浓度急剧升高，2小时后仍可高于正常。糖尿病病人现状•我国经济快速增长以来，在人们的生活水平不断提高的同时，饮食结构也发生了很大变化，糖尿病的患病率增长为11.6%，需要接受手术治疗的糖尿病患者约占糖尿病总患病人群的25%。3.围手术期糖尿病人现状1.糖尿病患者高血压、冠心病、卒中等心血管疾病的患病率比非糖尿病患者高，合并这些疾病会增加血流动力学的不稳定性、增加心脏负荷，从而增加手术风险。围手术期糖尿病人现状2.糖尿病患者手术切口周围成纤维细胞、毛细血管和胶原含量少，肉芽组织生成缓慢，这不利于术后伤口的愈合；糖尿病患者中的嗜中性粒细胞趋化性、氧化作用、吞噬杀伤能力降低，导致免疫系统受损，进而增加感染的危险性。何时需要内分泌科会诊1.专家认为术前存在共病或高危因素，推荐邀请内分泌医师会诊。对于危重症患者，建议提前按排术后重症监护2.术前或术后出现明显的血糖波动、血糖不达标，空腹血糖＞10.0mmol/L，推荐邀请糖尿病专家会诊并积极进行管理5.给外科大夫的五点建议1.建议住院患者在术前应该常规检查空腹血浆血糖FPG，对于FPG5.6-6.9mmol/L之间未诊断为糖尿病的患者，推荐进行口服葡萄糖耐量试验０ＧＴＴ，明确是否存在糖尿病。这是重点哦！外科大夫的五点建议2.术前检测出高血糖、但未确证为糖尿病的患者，建议先按照糖尿病患者的管理原则进行，一旦患者手术康复后，应对其是否患有糖尿病进行确诊。外科大夫的五点建议3.推荐糖尿病患者手术应排在优先顺位，首选清晨，尽量日间，以最小化血糖对患者和手术的影响。对于不能安排在清晨的患者，注意在病房监测术前血糖，以及时发现和处理禁食水所致的低血糖、酮症酸中毒以及机体代谢紊乱。外科大夫的五点建议4.严重的酮症酸中毒或高渗性昏迷，推荐先纠正代谢紊乱，至随机血糖＜14.0mmol/L、酮体消失、渗透压和ｐＨ值恢复正常后方可手术。一般情况下，空腹血糖10.0mmol/L，随机血糖＞14.0mmol/L，或HbA1c水平＞8.5％，考虑推迟手术时间．将血糖降至14.0mmol/L以下，患者生命体征稳定后再行手术。外科大夫的五点建议5.一般择期手术患者，若随机血糖≥12.0mmol/L或HbA1c≥9%，建议考虑推迟手术时间，建议术中和术后每2-4h监测１次血糖。术中和术后的理想血糖控制标准为6.0-10.0mmol/L可放宽至4.0-13.9mmol/L。如果血糖水平＞10.0mmol/L，每小时监测血糖１次，如果血糖持续较高，应该考虑应用胰岛素控制血糖。对于专科医生的几点建议神经外科建议术中每1-2h监测１次血糖。术沿建议每2-4h监测１次。术中血糖控制为5.6-9.0mmol/L，术后血糖控制＜12.0mmol/L。急诊手术建议术中每1h监测１次血糖。术后建议每2-4h监测１次。术中的血糖控制为6.0-10.0mmol/L。术后血糖控制标准＜10.0mmol/L妇产科妊娠期糖尿病，血糖控制目标为，空腹血糖＜5.3mmol/L，餐后2h血糖6.7mmo/L制血糖，但孕妇血糖水平仍无法达标时，建议启动胰岛素治疗。临产和分娩过程中目标血糖控制在4-7mmol/L术中和术后的血糖为6.0-12.0mmol/L，每30min监测１次血糖，当产程延长且产妇血糖水平降低至6.0mmol/L以下时，建议静脉滴注５％葡萄糖升高血糖。糖尿病人补液•葡萄糖溶液（5%）•短效胰岛素（胰岛素：葡萄糖比例为0.3~0.4:1g）•5%葡萄糖溶液500ml或GNS（葡萄糖氯化钠溶液）500ml•短效胰岛素5u~10u•10KCL%7.5ml•速度100~150ml/hDKA补液•第一阶段：0.1U/(kg·h)(成人5-7U/h)胰岛素加入NS中持续静脉滴注，通常血糖可依2.8-4.2mmol/(L·h)下降，如在第一小时内下降未达2.8mmol/L,且脱水状态已基本纠正,胰岛素剂量可加倍，每1-2小时测血糖一次。DKA补液•第二阶段：血糖下降至13.9mmol/L时改为5%GS或GNS+胰岛素，二者的比例为2-4：1，既5%GS+胰岛素6-12U将静脉输注胰岛素剂量减至0.05-0.1U/(kg·h)(成人3-6U/h)，至酮体稳定转阴后可过度到平时治疗DKA补液注意事项•注意：在停止静脉滴注胰岛素前1小时，皮下注射短效胰岛素1次（一般8U），或在餐前胰岛素注射后1-2小时再停止静脉消酮治疗，以预防血糖回升。