2024年区医疗保障工作要点

—1—2024年X区医疗保障工作要点全面贯彻落实党的XX大、中央经济工作会议、全国医保工作会议精神和上级党委、政府决策部署，深入贯彻习近平总书记关于医保工作的重要讲话和指示批示精神，按照省、市医疗保障工作要求，坚持稳中求进工作总基调，完整、准确、全面贯彻新发展理念，紧紧围绕医保、医疗、医药协同发展和治理，统筹医保高质量发展和高水平安全，巩固拓展医保改革成果，持续改善群众医疗保障质量，让医保发展成果更多更公平惠及全区人民。一、关于医保规划信息方面积极配合市局进一步落实“两结合三赋能”实施方案相关工作，做好医保数据专区建设，完善统一数据标准，依托大数据、人工智能等信息化手段，加强医保基金运行情况监测分析。配合落实“一人一档”全民参保数据库建设，扎实做好基金预算管理，完善转移支付绩效管理，推进医保标准化体系建设，持续做好编码标准动态维护，提升我区医保管理和服务水平。深入开展“走流程、找堵点”活动，持续优化医保信息平台功能，积极推进“三电子两支付”便民服务，努力建设智慧医保技术和示范定点医药机构。加强医保数据信息化管理和网络安全管理。持续深化应用“六医联动”智能化信息平台的相关功能。二、关于医疗保障待遇方面全面贯彻落实医疗保障待遇清单制度。进一步落实基本医疗保险“两个实施办法”、医疗救助办法、大病保险和慢性肾功能—2—衰竭（血液透析治疗）慢特病门诊待遇实施办法等相关政策。巩固参保覆盖率，落实省医保局的参保缴费长效约束机制，让积极缴费的群众受益，巩固落实不垫资参保、不内卷参保、不重复参保“三不”要求。积极支持惠民型商业补充医疗保险发展，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，接续推进乡村振兴。积极配合基本医保省级统筹。加强城乡居民“两病”门诊用药保障。按照国家统一部署，进一步推动落实长期护理保险制度，完善生育保险政策措施。三、关于医药服务管理等方面做好2023年版医保药品目录落地工作，配合上级医保局做好医疗机构制剂目录调整工作，进一步优化“双通道”管理政策。完成DIP支付方式改革三年行动计划目标任务。探索城乡居民门诊按人头付费、康复病种按床日及按价值付费等模式，协同推进中医支付改革、紧密型区域医共体支付改革，支持公立医院高质量发展。四、关于医药采购和价格管理等方面分批分类做好国家、省、市集中带量采购药品耗材落地执行和到期续约工作，实现集采药品、医用耗材达到上级统筹目标。落实医药集采约束激励机制。落实集采结余留用和货款直接结算落地政策。落实上级医疗服务价格类别管理体系和考评机制，实施价格项目分类管理。五、关于基金监管方面—3—按照全省统一部署，常态化开展飞行检查并实施“回头看”，在一定周期内实现重点检查对象全覆盖。进一步完善飞行检查问题清单和典型案例管理制度，建立医保基金使用违法违规医疗专业领域争议性问题处理机制，分批次发布医保违法违规问题清单、曝光典型案例。联合卫健、公安等部门持续开展打击欺诈骗保专项整治工作，聚焦重点领域、重点专科开展专项检查，严厉打击欺诈骗保行为。探索建立飞行检查指南等医保基金监管标准体系，持续推动基金监管工作标准化、专业化。进一步夯实大基金监管模式，持续优化智能监审、场景监控、村卫监管、药店监管、信用评价五大系统管理，挖掘五大监管系统数据分析潜能。推动医保信用体系建设扩面，不断推进医保信用评价结果应用。完善基金监管综合评价制度体系，不断加强综合评价结果应用。加强医保基金非DIP费用管理，强化对两定机构非DIP住院医疗费用、门诊慢特病、双通道药品、门诊统筹医疗费用、市外就医医疗费用等非DIP医保费用支出监督管理，提高定点医药机构落实医保惠民政策的自觉性和积极性。六、关于医保经办服务管理方面加强医保法制建设，进一步健全完善医保法制队伍。不断擦亮“X医保”服务品牌，持续巩固深化村卫生室医保定点、医保经办体系建设成果，依托基层医保服务站（点）延伸医保服务。深入推进医保领域“高效办成一件事”，贯彻《社会保险经办条例》，进一步落实医疗保障经办政务服务事项清单和办事指南，—4—提升服务规范化水平。深化医保经办数智化支撑能力建设，推动医保高频事项全程网办、全域通办。推进异地就医结算提质增效，巩固参保“统模式”和数据治理成果，规范门诊统筹和住院业务管理，协同推进DIP支付方式改革落地。继续开展医保经办管理服务综合评价和示范创建工作。七、关于党的建设和干部管理等方面深入学习贯彻习近平总书记关于党的建设的重要思想，深入贯彻落实习近平新时代党的建设总要求和习近平新时代党的组织路线，深化模范机关建设，推动机关党建高质量发展。严格按照区委三个提升要求，持续优化干部队伍建设，优化干部选育管用工作，全面加强干部教育培训，落实“传帮带”工作机制，提高干部能力素质，着力建设忠诚干净担当的高素质医保干部队伍。八、关于清廉医保建设方面持续推进“清廉医保单元、清廉医保机关、清廉医保系统”建设，深化清廉思想、树立清廉作风、弘扬清廉文化，持续推动清廉医保建设向纵深发展。认真学习贯彻、严格执行新修订的《中国共产党纪律处分条例》，扎实开展党纪学习教育。保持惩治腐败高压态势，进一步深化源头治理。常态长效深化落实中央八项规定及其实施细则精神，严格按照党风廉政建设要求，坚决纠治形式主义、官僚主义，坚决防止享乐主义、奢靡之风反弹回潮。紧盯群众诉求，制定岗位责任清单，完善内控管理制度。针对“关键少数”和“关键领域”，持续深入开展廉政风险排查，堵塞风—5—险漏洞。注重抓早抓小，防微杜渐，加强经常性纪律教育，推动全面从严治党向纵深发展。