全胃肠外营养(tpn)幻灯

1邹平县中医院元急救中心2定义TotalParenteralNutrition，TPN又称静脉高营养，即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质。34528进入静脉的备选方式外周•肠外喂养的预期时间2周•肠外喂养的预期时间2周•可用作置管的外周静脉不足•有限制进液量等特殊需要•能进行中央静脉置管的操作中央TPN输入途径678910TPN适应证胃肠道梗阻胃肠道吸收功能障碍①短肠综合征：广泛小肠切除＞70%-80%②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘③放射性肠炎④严重腹泻、顽固性呕吐7天重症胰腺炎先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。123高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。4严重营养不良的肿瘤病人：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。511应用TPN对治疗有益12应用TPN对治疗有益13TPN禁忌证..……………………………………………..............胃肠道功能正常，适应肠内营养。心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。1234不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人14营养支持应用流程图微量元素脂溶性维生素水溶性维生素谷氨酰胺氨基酸脂肪TPN营养配方糖16TPN的组成-----碳水化合物葡萄糖：□首选和主要能量来源〔14kJ或4kcal/g〕□PN中供能超过50％（一般为50-60%）□利用受胰岛素调控；对于创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时需加用外源性胰岛素。一般用量为8一lOg糖加1个单位胰岛素□高浓度（25％，50％），葡萄糖渗透压高，对静脉壁刺激性大，不能经周围静脉输入□利用限度5mg/kg/min□过量可致肝脂肪沉积□CO2生成过多，影响呼吸17TPN的组成-----脂肪乳高能物质，每克氧化产热9.3kcal，20％～30％的非蛋白热量，应激状态可达50％；颗粒直径0.6μm，几乎无渗透压并发症；肝脏对脂肪乳剂中间代谢和转运具有重要作用，单脂肪乳剂为非蛋白能源时，可发生酮症；18TPN的组成-----脂肪乳脂肪乳剂最大用量为2g/kg/d。鱼油（ω一3脂肪酸）：具有调节免疫功能、减轻炎症反应和抑制血小板聚集等功能。一般主张采用双能源系统。19评价脂肪乳的主要指标●乳糜微粒的大小、均匀度–影响脂肪乳的清除和代谢●磷脂/甘油三酯比例–影响甘油三酯和脂蛋白的代谢●过氧化值–评价油脂新鲜度的指标●渗透压–评价血管耐受性指标LCT（甘油三酯的碳原子数8-12）提供EFA但代谢过程需要借助肉毒碱才能进入线粒体氧化，而在应激时，特别是感染时，肉毒碱产生不足，可能引起免疫封闭半衰期33分钟MCT分子量小（甘油三酯的碳原子数8-12）水溶性高，水解性比LCT更快而且完全不在脂肪组织中贮存，也较少发生肝的脂肪侵润穿过线粒体时较少依赖肉毒碱，在所有组织中较LCT氧化更快更完全半衰期17分钟比较21MCT/LCT的理化特性MCT为饱和脂肪酸，化学稳定性好，不易发生过氧化反应成分合理：MCT/LCT1:1，MCT供能，LCT提供EFA和磷脂对肝功能不良病人，选用LCT/MCT乳剂（两者重量1：1）22渗透压生理渗透压值280-310mOsm/LIntralipid®10%300mOsm/LIntralipid®20%350mOsm/LIntralipid®30%310mOsm/L力能®20%273mOsm/L---输注时病人耐受性更好，避免静脉炎的发生23肠内肠外营养临床诊疗指南-脂肪1.应用PN的成人患者其营养配方中常规推荐使用脂肪乳。（A）2.但对于有高脂血症（甘油三酯＞3.5mmol/L）或脂代谢障碍的患者，应根据患者的代谢情况决定是否应用脂肪乳，使用时充分权衡其可能的风险与获益。（D）3.重度甘油三酯血症（＞4-5mmol/L）,应避免使用脂肪乳。（D）2009年中华医学会出版24肠内肠外营养临床诊疗指南-脂肪4.脂肪乳在PN中的供能比例应根据患者的脂代谢情况决定，一般应占非蛋白热量的25-50%。无脂肪代谢障碍的创伤和危重症患者建议选择高脂肪乳配方，可使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代部分普通长链脂肪乳。（D）5.鱼油脂肪乳有益于减少腹部大手术后患者的感染性并发症，缩短住院时间。（C）2009年中华医学会出版25TPN的组成-----氨基酸是肠外营养的唯一氮源。成人在的氨基酸基础需要量（0.8-1.0g/kg/d）TPN推荐0.6-1.5g/kg/d,最大剂量2g/kg/d热量与氮之比为100~150:1，此时氨基酸利用最佳。26TPN的组成-----谷氨酰胺在组织中含量丰富，它是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。同时它还参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成。水溶性差，目前应用二肽物质（丙氨酰－谷氨酰胺）渗透压:921mOsmol/LpH:5.4～6.027TPN组成——水、电解质和微量元素􀂃是组织和体液的重要成分􀂃维持机体内环境的稳定和营养代谢􀂃神经肌肉的应激性􀂃维护各种酶的活性􀂃水份占成人体重的50％~70％，一般成人每日生理需要量为30～40ml/kg/d28TPN组成——维生素􀂃1.水溶性、脂溶性。􀂃2.机体无水溶性维生素储备。􀂃3.短期禁食（2－3周）不会产生脂溶性维生素缺乏。29外科病人能量和蛋白质需要量病人条件能量Kcal/kg/d蛋白质g/(kg.d)NPC:N正常-中度营养不良20~250.6~1.0150:1中度应激25~301.0~1.5120:1高代谢应激30~351.5~2.090~120:1烧伤35~402.0~2.590~120:1《临床肠内及肠外营养操作指南》,中华外科学会临床营养支持学组，200730每日正常成人电解质的RNIs*或AIs**钙25mmol(1000mg)磷23.3mmol(700mg)钾51mmol(2000mg)钠95.6mmol(2200mg)镁14.6mmol(350mg)*RNIs-推荐营养素摄入量**AIs-适宜摄入量2000年中国营养学会颁布的中国居民膳食营养素摄入量参考值。31每日电解质需要量电解质肠内给予量肠外给予量钠500mg(22mmol/kg)1~2mmol/kg钾2g(51mmol/kg)1~2mmol/kg氯750mg(21mmol/kg)满足维持酸碱平衡的量钙1200mg(30mmol/kg)5~7.5umol/kg镁420mg(17mmol/kg)4~10umol/kg磷700mg(23mmol/kg)20~40umol/kg2002年美国肠内外营养学会在肠内外营养杂志上颁布了正常成人营养素摄入量32TPN的组成----维生素1.水溶性、脂溶性维生素。2.机体无水溶性维生素储备。3.短期禁食（2－3周）不会产生脂溶性维生素缺乏。33TPN的组成----微量元素铜0.3mg碘131ug锌3.2mg硒30~60ug钼19ug锰0.2~0.3mg铬10~20ug铁1.2mg安达美别忘记34TPN组成全营养混合液（TotalNutrientsAdministration）三升袋：把各种营养液在体外预先混合在三升塑料袋内，再同时输入。各营养素同时进入体内，各司其职，最接近生理条件避免了单一营养液输入的一些副作用：高浓度葡萄糖被稀释使之可以周围静脉输注避免了脂肪乳剂输入过快的副反应。35TPN组成050100第一季度第二季度第三季度第四季度东部西部北部36肠内及肠外营养临床诊疗指南常规肠外营养方案中不含谷氨酰胺，长期TPN将导致体内谷氨酰胺耗竭，加重肠粘膜屏障损害，甚至导致肠道细菌易位和免疫功能失调。胃肠功能衰竭时，口服谷氨酰胺制剂吸收较差，可静脉补充谷氨酰胺二肽(如力太)。谷氨酰胺二肽：常规用量为20~25g／d(含谷氨酰胺10~15g)建议将该制剂加入全营养混合液(TNA)中输注37肠内及肠外营养临床诊疗指南RCT表明：腹部大手术后，围手术期添加谷氨酰胺的TPN能明显改善氮平衡，减少住院天数，降低危重病人的死亡率和住院费用，但应需要10天或2周以上，普通病人或短期使用意义不大。2009年中华医学会38全身情况电解质肝肾功能血糖营养指标血脂、血气TPNTPN的监测参数正常范围营养不良轻度中度重度体重（理想正常值的%）9080~9060~7960体质指数18.5~2317~18.416~16.916三头肌皮褶厚度(正常值的%)9080~9060~8060上臂肌围（正常值的%）9080~9060~7960肌酐身高指数（正常值%）9585~9470~8470白蛋白（g/L）3030~2524.9~2020转铁蛋白（g/L）2.0~4.01.5~2.01.0~1.51.0前白蛋白（g/L）21.6~2.01.2~1.51.2总淋巴细胞计数(×109/L)15001200~1500800~1200800氮平衡（g/d）±1-5~-10-10~-15-15营养不良评价40内脏蛋白测定蛋白种类半衰期意义白蛋白20天代表体内较恒定的蛋白质转铁蛋白8天迅速和敏感反映营养状态前白蛋白2天短期营养支持的指标TPN的并发症技术性并发症代谢性并发症感染性并发症42技术性并发症原因①空气栓塞插管时深吸气或导管脱出②导管折断、大血管损伤操作不熟练或导管材料质量不高（太硬）③败血症导管或TPN液污染④血、气胸及神经损伤穿刺不当，误人胸膜腔43代谢性并发症原因①低血糖外源性胰岛素用量过大，突然停输高浓度葡萄糖。②高血糖、高渗性非酮性昏迷输入糖总量大、输速快，内源性胰岛素不足或补充不够。③肝功能损害葡萄糖超负荷致肝脂肪变性（未采用双能源）44代谢性并发症原因④电解质紊乱，微量元素缺乏胃肠减压，肠瘘致丢失过多，补充不足⑤必需脂肪酸缺乏采用单能源，未补充脂肪乳剂⑥血清氨基酸谱不平衡应用特殊氨基酸制剂⑧肠屏障功能减退肠道缺乏食物刺激，体内谷氨酰胺缺乏45胆汁淤积及肝酶谱升高葡萄糖超负荷体内谷氨酰胺大量消耗肠屏障功能受损使细菌及内毒素移位……….原因处理：S-腺苷-L-蛋氨酸在改善肝脏淤胆方面有积极作用，常用量为800mg／d静脉注射。还有报道：熊去氧胆酸TPN稳定性微量元素葡萄糖配置顺序时间光线pH值电解质容器pH值当pH值小于5．0时，脂肪微粒将发生聚集、变色，这是由于pH值下降减小了颗粒表面的正电位从而影响了脂肪乳剂的稳定性。电解质及微量元素当Na+≥100mmol／L、K+50mmol／L时将导致脂肪乳剂丧失稳定性；当Ca2+≥1．7mmol／L、Mg2+≥3．4mmol／L时可引起脂肪乳立即产生沉淀。TPN的稳定性--影响因素48葡萄糖浓度TPN中含葡萄糖5％～25％时，脂肪乳剂至少在24小时内不会引起凝聚、沉淀，颗粒表层不受破坏。而葡萄糖浓度达50％时，几乎所有脂肪颗粒均凝聚，一部分颗粒表层受破坏。且颗粒闯的空隙消失。因此，处方中葡萄糖的使用量既要保证提供足够的非蛋白热卡。又必须在适合的浓度范围0-23%，最好是15%49能量计算50能量计算51TPN每日推荐量能量20~30Kcal/(kg.d)[每1Kcal/(kg.d)给水量1~1.5ml]葡萄糖2~4g/(kg.d)脂肪1~1.5g/(kg.d)氮量0.1~0.25g/(kg.d)氨基酸0.6~1.5g/(kg.d)电解质（肠外营养成人平均日需量）钠80~100mmol钾60~150mmol氯80~100mmol钙5~10mmol镁8~12mmol磷10~30mmol脂溶性维生素：A2500IUD100IUE10mgK110mg水溶性维生素：B13mgB23.6mgB64mgB125ug泛酸15mg菸酰胺40mg叶酸400ugC100mg微量元素：铜0.3mg碘131ug锌3.2mg硒30~60ug钼19ug锰0.2~0.3mg铬10~20ug铁1.2mg《临床肠内及肠外营养操作指南》,中华外科学会临床营养支持学组，20