质控图和质控规则

质控图和质控规则平煤神马医疗集团总医院检验科白振宇第一节LeveyJennings质控图室内质控的目的是监测测定过程，当出现医学上重要的误差时，用适当的质控方法警告分析人员。一般来说，实验室通过测定质控品来检查检验结果的质量，并将质控结果画在质控图上，观察质控结果是否超过质控限来决定是否失控。实验室最常用的是Levey-Jennings质控图。测量误差的分类和测量结果的表征测量误差的分类根据测量误差的性质分类：(1)随机误差(2)系统误差(3)粗大误差1924年，美国休哈特（W.A.Shewhart）首先提出质控图。（在提出质控图之前，人们曾试图采用各种方法来预测质量变动的预兆，但均未获成功，工业品的不合格率相当高）20世纪50年代，Levey和Jennings把质控图引入到临床检验中。（质控方法是建立在单个质控品双份测定值的均值和极差的基础上）Henry和Segalove对L-J质控图（X-R）进行了修改，以20份质控品的试验结果，计算均值和标准差，定出质控限，每天或每批随患者标本测定质控品一次，将所得的质控结果标在质控图上。这各质控图一般称为单值质控图，也就目前大家所熟悉的L-J质控图。定性定义：在同一测量条件下（指在测量环境、测量人员、测量技术和测量仪器都相同的条件下），多次重复测量同一量值时（等精度测量），每次测量误差的绝对值和符号都以不可预知的方式变化的误差，称为随机误差或偶然误差，简称随差。误差来源：随机变化微小影响因素：噪声干扰、电磁场微变、零件的摩擦和配合间隙、热起伏、空气扰动、大地微震、测量人员感官等。(1)随机误差定量定义：测量结果与在重复性条件下，对同一被测量进行无限多次测量所得结果的平均值之差：例如：对一不变的电压在相同情况下，多次测量得到1.235V，1.237V，1.234V，1.236V，1.235V，1.237V。解：根据定义，求算术平均值:(1)随机误差iixx()nV2357.1V)1.2371.2351.2361.2341.2371.235(61x定性定义在同一测量条件下，多次测量重复同一量时，测量误差的绝对值和符号都保持不变，或在测量条件改变时按一定规律变化的误差，称为系统误差。例如仪器的刻度误差和零位误差，或值随温度变化的误差。误差来源仪器的制造、安装或使用方法不正确，环境因素（温度、湿度、电源等）影响，测量原理中使用近似计算公式，测量人员不良的读数习惯等。(2)系统误差定量定义在重复性条件下，对同一被测量进行无限多次测量所得结果的平均值与被测量的真值之差。(2)系统误差定义粗大误差是一种显然与实际值不符的误差。产生原因①测量操作疏忽和失误如测错、读错、记错以及实验条件未达到预定的要求而匆忙实验等。②测量方法不当或错误如用普通万用表电压档直接测高内阻电源的开路电压③测量环境条件的突然变化如电源电压突然增高或降低，雷电干扰、机械冲击等引起测量仪器示值的剧烈变化等。处理方法：剔除！(3)粗大误差在实际工作中，只有当根据L-J质控图判断分析批在控时，方能报告患者标本的测定结果。当判断分析批为失控时，则测定过程有可能存在问题，此时重要的是要查清是真问题还是假失控。如是真问题，则应解决问题后，重新测定。如是假失控，可由实验室负责人作出审重决定，发出检验报告。每分析批至少测一个质控品。Levey-Jennings质控图的应用一数据采集和处理5个月GLU质控数据，每月N=20第二行括号内为累积到当月的均值和标准差注意：随着累积数据增加，提高了估计的准确度使用累积数据可提高均值和标准差的可靠性通常规定95%或99%的范围为统计学上的可接受置信区间，相应于此置信区间意昧着质控值落在或的范围内，而在此范围内，则认为该分析批在控。根据表13-1和表13-2中的数据就可计算质控限（表13-3）sX－2sX－3二质控图的制作如图13-1Y轴为测定值，X轴为测定次数N（可具体地日期或批号）=5.50,s=0.22,把每个数据点在质控图上－X三质控图数据的解释如何从质控图来观察和分析质控中出现的问题室内质控可使用不同类型的质控图，但Levey-Jennings质控图是最普及的；因为在均值和标准差已知后，它允许直接在图上画出单个质控测定值，而不需另加其他计算步骤。然而此种质控图有其局限性，如使用质控限的L-J质控图，当每批使用2个质控品时，它的假失控率往往是不可接受的；如使用质控限，此质控方法虽然具有较低的质控的假失控率，但其误差检出能力则较低，难以确保检验结果的质量。正是由于其局限性，临床检验质控方法在不断地发展。现已出现了许多更精确、更完善的质控方法，如Westgard多规则质控方法、累积和质控方法等。sX－2sX－3第二节常用的质控规则质控规则是解释质控数据和判断分析批质控状态的标准。表示方法：AL，其中A是超过质控限（L）的质控测定值的个数，L是质控界限。当质控测定值不能满足规则要求时，则判断该分析批违背此规则。例如，12s质控规则，其中A为一个质控测定值，L为，当一个质控测定值超过时，即判断为失控。质控方法的核心是由检出随机和系统误差的质控规则组成。sX－2sX－2常用质控规则的符号和定义如下：12s：1个质控测定值超过质控限。传统上，这是在Shewhart质控图上的“警告”限，用在临床检验也常作为Levey-Jennings质控图上的警告界限。sX－213s：1个质控测定值超过质控限。此规则对随机误差敏感。sX－322s：2个连续的质控测定值同时超过或质控限。此规则主要对系统误差敏感。sX－2sX－2R4s：在同一批内最高质控测定值与最低质控测定值之间的差值超过4s。此规则主要对随机误差敏感。31s：3个连续的质控测定值同时超过或。此规则主要对系统误差敏感。sX－1sX－141s：4个连续的质控测定值同时超过或。此规则主要对系统误差敏感。sX－1sX－17T：7个连续的质控测定值呈现出向上或向下的趋势。：10个连续的质控测定值落在均值（）的同一侧。此规则主要对系统误差敏感。X10－X第三节Westgard多规则质控方法特点1.是在Levey-Jennings方法基础上发展起来的，因此，它很容易与常用的Levey-Jennings质控图进行比较并涵盖后者的结果；2.通过单值质控图进行简单的数据分析和显示；3.具有低的假失控或假报警概率；4.当失控时，能确定产生失控的分析误差的类型，由此可帮助确定失控的原因以寻找解决问题的办法。一方法最初的westgard多规则通常有六个质控规则，即12s、13s、22s、R4s、41s、10质控规则，其中12s规则只是在“手工作业”时作为警告规则，启动其它质控规则以助于数据的快速判断。_x二质控图的绘制1.单个质控品的常规质控图2表格质控图3Z分数质控图三多规则质控方法具体应用的步骤每一分析批次可视为一天，一个工作班次，或某一具体的测定批次。每一分析批内两个质控品的位置、顺序、间隔、或时间依赖于特定的测定过程及实验室的具体要求。质控品的位置一般说来，应在一批中把质控标本的位置随机分配。但在实践工作中，把患者标本“夹在”高低两个质控品之间进行测定往往也是可取的。有时，则可在检测的患者标本之前分析质控品，这样即可在进行分析前判断测定过程是否处于统计质控状态。（一）分析两个不同浓度的质控品记录其质控测定值，并将此测定值画在各自的质控图上。（二）由12s规则启动质控过程当两个质控值在限之内，则判为在控。当至多一个测定值超过限时，则保留患者测定结果，并且使用其它的质控规则来进一步检验质控数据。sx2_sx2_（三）检查同一批内质控数据1.13s质控规则检验：当一个质控测定值超过时，则判断该分析批为失控；不能报告患者的测定结果。2.用22s规则检验不同的质控品：当两个质控测定值同时超过或质控限时，该分析批判断为失控；不能报告患者的测定结果。3.用R4s规则检验同一批内不同的质控品：当一个质控测定值超过+2s限，且另一个测定值超过-2s限时，判断该批为失控；不能报告患者的测定结果。sx3_sx2_sx2_（四）检查不同的质控批数1.用22s质控规则检验同一质控品：当同一质控品本批次的测定值和前面测定值同时超过或质控限时，判断该分析批为失控；不能报告患者的测定结果。2.用41s质控规则检验不同质控品：当与包括本批次两次测定值在内的连续的4个质控值同时超过或时，判断为失控；不能报告患者的测定结果。3.用41s质控规则检验同一质控品：当与包括本批次测定中一个质控品测定值在内的连续的4个质控测定值同时超过或质控限时，判断为失控；不能报告患者的测定结果。4.用10质控规则检验同一质控品：当同一质控品最近10个测定值落在均值的同一侧时，判断为失控：不能报告患者的测定结果。5.用10质控规则检验不同的质控品：当包括本批次两测测定在内的10个连续的质控测定值落在均值的同一侧时，判断为失控；不能报告患者的测定结果。_xsx1_sx1_sx2_sx2_1s_xsx1__x_x（五）当没有违背统计质控规则时，判断为在控；报告患者的测定结果1.在违背的质控规则的基础上确定发生分析误差的类型。2.参照故障检查指南，寻求在测定过程中对发生分析误差类型的影响因素。3.纠正发现的问题，然后重新分析质控品和患者标本并由同一方法进行统计检验。在评价纠正错误后的新的分析批的质控状态时，不应包括失控批的质控数。（六）当分析过程失控时四质控数据解释举例第5批-低浓度-13s第6批-13s/22s/R4s/41s10x第8批-22s第11批-R4s第13批-13s/22s/R4s/41s/10x第14批-22s第17批-41s第25批-在控第27批-10x第29批-13s/22s五失控问题的解决当多规则质控方法给出失控信号时，则应着手解决问题。分析人员的第一个反应通常是准备重新分析新的质控品标本。然而，在使用多规则质控方法时，这种“第一反应”可能并非最为恰当。因为①多规则质控过程已使假失控概率大为减少②包括了两个不同浓度的质控品已经大大减少了质控品本身存在问题的程度。检查测定方法本身才是最有效的方法。违背了特定质控规则可指出误差的类型——随机误差或系统误差。违背了22s/41s/10x规则说明存在系统误差；违背13s或R4s则规则提示为随机误差。误差类型很重要，因为它可对误差出现的可能原因或其来源提供线索。当违背涉及同一批两个不同浓度的质控品时，通常不可能是质控品本身的问题而更可能是校准物、仪器校准、试剂空白等因素的问题。12S警告规则12S这是警告规则，有1个观察值超出了±2s控制限值。记住，在不存在更多的分析误差时，约有4.5％的所有质量控制结果落在2s与3s限值间。这个规则仅仅为警告，在检测系统中可能存在随机误差或系统误差。必须检查这个值与同批或以往分析批的其他控制结果间的关系。若发现没有关系，不能证实有误差来源，则必须假设，超出±2s控制限值的这个控制结果是一个可接受的随机误差。可以报告患者结果。13S失控规则13S这个规则证实为不可接受的随机误差，或可能是大系统误差的开端。任何QC结果超出±3s限值为符合本规则。12345678910+3S+2S+1S均值-1S-2S-3S13S失控规则13S失控规则示意图22S失控规则22S这个规则仅证实系统误差。符合这个规则的指标是：●两个连续的QC结果●超过2s●在均值的同侧这个规则有两个表现：批内与批间。在一批内，得到的所有控制结果一起有问题。例如，若在这批中检测正常（水平Ⅰ）与不正常（水平Ⅱ）控制品，两个水平控制品值都在均值同侧、且大于2s，这批结果具有批内的系统误差。但是，若水平Ⅰ为﹣1s，水平Ⅱ为﹢2.5s（符合12S规则），则必须检查水平Ⅱ的以往结果。若水平Ⅱ在前次检测中控制值为大于﹢2.0s，则在同水平的两批控制值间出