GBZ 290-2017 职业性硬金属肺病的诊断

ICS13.100C60GBZ中华人民共和国国家职业卫生标准GBZ290—2017职业性硬金属肺病的诊断Diagnosisofoccupationalhardmetallungdisease2017-05-18发布2017-11-01实施GBZ290—2017I前言本标准的第6章为推荐性的，其余为强制性的。根据《中华人民共和国职业病防治法》制定本标准。本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。本标准负责起草单位：山东省职业卫生与职业病防治研究院。本标准参加起草单位：江苏省疾病预防控制中心、青岛市职业病防治院、山东省疾病预防控制中心、湖南省职业病防治院、章丘市疾病预防控制中心、无锡市疾病预防控制中心、南京大学鼓楼医院、潍坊市人民医院、江苏省泰州市疾病预防控制中心、淄博市职业病防治院。本标准主要起草人：闫永建、丁帮梅、陈艳霞、李西西、焦燕妮、罗英男、李颖、宋平平、范晓丽、王超、杜厚波、张明、侯传之、于维松、陈金东、李巍、秦宏、孟凡青、姜峰杰、孟军、胡金妹、田东、曹殿凤、戴伟荣。GBZ290—20171职业性硬金属肺病的诊断1范围本标准规定了职业性硬金属肺病的诊断及处理原则。本标准适用于职业接触硬金属粉尘所致肺病的诊断及处理。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T16180劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级GBZ57职业性哮喘诊断标准GBZ60职业性过敏性肺炎的诊断3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1硬金属hardmetal硬质金属合金以碳化钨（WC）为主要成分，以钴（Co）为粘结材料，加入少量其他金属（如钛、镍、铌、钽、钼、铬、钒等）碳化物，经粉末冶金工艺制成的一类硬质金属合金。3.2硬金属肺病hardmetallungdisease；hardmetalpneumoconiosis由于反复或长期吸入硬金属粉尘引起的肺间质性疾病，其特征性病理改变为巨细胞间质性肺炎。3.3巨细胞间质性肺炎giantcellinterstitialpneumonia；GIP肺泡腔内大量多核巨细胞沉积，并伴有肺间质炎症及纤维化为主要病理特征的肺弥漫性病变。4诊断原则GBZ290—20172根据反复或长期吸入硬金属粉尘的职业接触史、以呼吸系统损害为主的临床表现、肺部影像学异常改变，结合肺组织病理学及实验室检查结果，参考工作场所职业卫生学和职业健康监护资料，综合分析，排除其他原因引起的类似病变，方可诊断。5诊断5.1诊断至少要同时符合5.2、5.3、5.4三个条件，仍不能明确诊断者，加做5.5。5.2有明确的反复或长期吸入硬金属粉尘的职业接触史。如果硬金属粉尘接触史不明确,可行下列实验室检测，符合其中一项者可确认：a)测定所接触粉尘中含有钨、钴成分；b)肺组织或肺泡灌洗液中检测出钨、钴成分。5.3具有相应的呼吸系统临床表现：a)多数患者慢性起病，出现不同程度的咳嗽、咳痰、胸闷或胸部紧束感、进行性呼吸困难等症状。肺部可闻及爆裂音、捻发音或哮鸣音。b)部分患者表现为过敏性哮喘和过敏性肺炎，参照GBZ57和GBZ60诊断。5.4肺部影像学表现：a)胸片：急性期典型改变为双肺野磨玻璃样改变，可见边缘模糊的粟粒样或腺泡状小结节影，或片状致密影。慢性期主要表现为线状、细网状或网结节影。晚期或严重病例可见弥漫性间质纤维化、牵拉性支气管扩张及蜂窝状肺。b)高分辨率CT（HRCT）：急性期可表现为肺野薄雾状密度减低或磨玻璃影、斑片状影、弥漫模糊小结节影。慢性期可见磨玻璃影、线条影、网格影、小结节影及实变影，可局限或弥漫分布。可见小叶间隔不规则增厚，支气管血管束增粗、僵直、扭曲，不规则索条影，局限性肺气肿征，晚期可见囊状影和/或蜂窝样改变。5.5肺组织病理学检查：特征性病理表现为巨细胞间质性肺炎（GIP）样改变；少数表现为其他间质病变。6处理原则6.1治疗原则6.1.1一经确诊，宜早期脱离硬金属作业环境。6.1.2对症处理：根据病情适量使用肾上腺糖皮质激素，可给予吸氧、抗过敏、抗感染、止咳、平喘、抗纤维化等治疗。6.2其他处理如需劳动能力鉴定，按GB/T16180处理。7正确使用本标准的说明GBZ290—20173参见附录A。GBZ290—20174AA附录A（资料性附录）正确使用本标准的说明A.1常见的硬金属作业有以下几种：a)硬金属生产：如混料、压制、烧结等工序；b)硬金属工具生产：如钨钢球、钨钢铣刀、齿轮刀具、螺纹刀、拉刀、铣刀、铰刀、钻头、车刀、牙具、喷丝板等的生产；c)硬金属应用：如使用硬金属工具进行切削、研磨、磨削、钻探、凿岩等，镍氢电池（储氢合金粉）生产等。A.2根据国内外病例报道，硬金属接触至发病的时间差异较大，表现为过敏性哮喘或过敏性肺炎者发病时间较短，慢性起病者接触时间较长，一般1年以上。A.3所接触粉尘中钨、钴成分测定可采用X射线荧光光谱分析；肺组织或肺泡灌洗液中钨、钴成分测定可采用电感耦合等离子发射光谱法（Inductivelycoupledplasmamassspectrometry，ICP-MS）、电子探针显微分析（electronprobemicroanalyzer，EPMA）或X线衍射能谱分析（energydispersionX-raymicroanalysis）。A.4尿钴可作为硬金属粉尘的近期接触指标，采集工作周末班末尿（指5日工作制/周，第5日下班前1h之内尿），可采用原子吸收分光光度法或电感耦合等离子体质谱法测定。测定时应注意排除非职业途径暴露（如服用维生素B12，植入钴金属人工关节、接受钴放射治疗等）所导致的尿钴增高。因目前我国尚未制订尿钴标准测定方法及生物接触限值，故本标准未将该指标列入。美国政府工业卫生学家协会尿钴生物接触限值为工作周末班末尿钴15μg/L；日本的生物接触限值为工作周末班末尿钴35μg/L。A.5硬金属肺病的诊断，肺部影像学表现异常为必须条件，首先以胸片筛查，胸片无法确诊者，再行胸部HRCT检查。HRCT能更加清晰显示肺部的异常改变，特别是早期病变，可以防止漏诊、误诊，提高诊断准确率。A.6肺组织病理学检查有助于硬金属肺病诊断的确立，在肺部影像学诊断不明确时进行。可采用支气管镜、胸腔镜、CT引导下肺穿刺取材活检，支气管镜简单易行但取材少，胸腔镜取肺活检效果更好，目前应用较多。硬金属肺病典型的病理学特征为GIP，但后者并非硬金属肺病所特有，查不到多核巨细胞也不能排除硬金属肺病的诊断。为提高肺组织病理检查阳性率，应注意挑选病变密集部位,尽量避开纤维化严重的区域。肺组织病理学检查非特异性GIP样改变时，可行肺组织中钴、钨成分测定，作为病因诊断的重要依据。A.7肺功能对病情判定有参考价值。硬金属肺病早期肺功能检查可见弥散功能降低,进一步可见不同程度的限制性通气功能障碍,肺容量下降。A.8硬金属肺病应注意与其他病因引起的间质性肺病、肺癌、结节病等进行鉴别。GBZ290—20175