急性肾损伤诊治指南

急性肾损伤诊治指南KDIGOClinicalPracticeGuidelinesforAcuteKidneyInjury，2012急性肾损伤(AKI)与急性肾衰竭(ARF)●国际肾脏病和急救医学界将ARF改为急性肾损伤（AcuteKidneyInjury,AKI）。●AKI覆盖的肾损伤WarnockDG.JAmSocNephrol16:3149-3150,2006BiesenWVetal.CJASN.2006GFR正常伴肾脏损伤的标志物改变GFR开始下降GFR明显异常AboutAKIguidelineADQI：2002,RIFLEAKIN：2005,modifieddefinitionandstagingsystemKDIGO:2011,FirstclinicalguidelineforAKIWaitingforpublishedinthissummerAKIguidelineforAKI:2011UKRenalAssociationFinalVersion08.03.11AKIguidline—KDIGO2012AKI流行病学现状患病率：1%（社区）~7.1%（医院）人群发病率：486~630pmp/yAKI需要RRT发病率：22~203pmp/y医院获得AKI死亡率：10~80%合并多脏器功能衰竭死亡率：50%需要RRT治疗者死亡率：高达80%Guideline1：AKI的定义与分期符合以下情况之一者即可被诊断为AKI：•①48小时内Scr升高超过26.5μmol/L(0.3mg/dl)；•②Scr升高超过基线1.5倍—确认或推测7天内发生；•③尿量＜0.5ml/（kg·h），且持续6小时以上。单用尿量改变作为诊断标准时，除外尿路梗阻及其他导致尿量减少的原因。采用KDIGO推荐的定义和分期标准AKIN分期标准KDIGO,2011指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物(1B)RIFLECriteriaforAcuteKidneyInjuryConceptualmodelforAKIDeathDeathConceptualModelforAKIComplicationsComplicationsNormalNormalIncreasedriskIncreasedriskAntecedentsIntermediateStageAKIOutcomesDamageDamageGFRGFRKidneyfailureKidneyfailureStagesdefinedbycreatinineandurineoutputaresurrogatesMarkerssuchasNGAL,KIM-1,andIL-18aresurrogatesGFRDamageGuideline2：临床评估2.1详细的病史采集和体格检查有助于AKI病因的判断(1A)2.224小时之内进行基本的检查，包括尿液分析和泌尿系超声(怀疑有尿路梗阻者)(1A)Chapter2.2:危险分层暴露因素易感因素脓毒症脱水或体液丢失危重症高龄心源性休克女性烧伤黑人外伤CKD外科手术（特别是CPB）慢性疾病（心、肺、肝）肾毒素（药物、各种动植物毒素）糖尿病造影剂贫血•我们推荐根据患者的易感性和暴露情况对AKI的风险进行分级（1B）•根据患者的易感性和暴露情况进行治疗以减少AKI的风险（未分级）•通过测定SCr和尿量鉴别AKI高危患者以检测AKI（未分级）2.3AKI高危患者的评估和一般治疗迅速对AKI患者进行评估，以确定病因，尤其应当注意可逆因素。（未分级）通过测定SCr和尿量对AKI患者进行监测，并分级。（未分级）根据分级和病因对AKI患者进行治疗。（未分级）发生AKI后3个月对病情恢复、新发疾病或既往CKD加重情况进行进行评估：•如果患者罹患CKD，应当根据KDOQICKD指南的详细内容进行治疗•即使患者未罹患CKD，仍应将其作为CKD的高危患者，并根据KDOQICKD指南3中有关CKD高危患者的推荐治疗进行治疗肾功能改变肾脏结构改变AKI•7天内Scr升高50%•2天内Scr升高0.3mg/dl（265umol/L）•少尿无异常CKD•GFR60ml/min/1.73m23个月3个月AKD•AKI•3个月内，GFR下降35%或Scr上升50%•GFR60ml/min/1.73m2,3个月3个月NKD•GFR≥60ml/min/1.73m2无异常•AKD:acutekidneydiseasesanddisorders•NKD:IndividualswithoutAKI,AKD,orCKDhavenoknownkidneydisease.2.4肾脏功能和结构改变的诊断Guideline3：AKI的预防3.1评估危险因素(1B)•年龄75岁•CKD(eGFR60ml/min/1.73m2)•心力衰竭•动脉粥样硬化性周围血管病变•肝脏疾病•糖尿病•肾毒性药物的使用•低血容量•感染3.2评估容量状态后适当补液(1B)HIGHRISK3.1血流动力学监测和支持治疗在没有失血性休克的情况下，建议使用等张晶体液而非胶体液（白蛋白或淀粉）作为AKI高危患者或AKI患者扩容治疗的初始选择(2B)。对于血管舒张性休克合并AKI或AKI高危患者，推荐联合使用升压药物和输液治疗(1C)。对于围手术期高危患者或感染性休克患者，我们建议根据治疗方案纠正血流动力学和氧合指标，以防止发生AKI或导致AKI恶化(2C)。低血容量者：重复小剂量补液(250ml晶体液/胶体液）密切监测CVP和尿量监测乳酸和碱剩余水平严重脓毒血症者：慎用高分子量羟乙基淀粉补液治疗3.2：AKI的治疗液体疗法血管活性药物控制感染避免肾毒性药物一般治疗(1A)Stage-basedmanagementofAKIChapter2.3:EvaluationandgeneralmanagementofpatientswithandatriskforAKI3.3血糖控制与营养支持危重症患者使用胰岛素治疗，血糖治疗目标值为110–149mg/dl(6.1–8.3mmol/l)(2C)。任何阶段的AKI患者，建议总热卡20–30kcal/kg/d(2C)。建议不要限制蛋白质摄入,以预防或延迟RRT(2D)。AKI患者建议蛋白摄入量(2D)：对于无需透析治疗的非分解代谢的患者0.8-1.0g/kg/d；RRT的患者1.0-1.5g/kg/d；连续肾脏替代治疗和高分解代谢的患者应不超过1.7g/kg/d。建议优先使用肠内营养(2C)。目前无特殊的药物用于治疗继发于低灌注损伤/脓毒血症的AKI多脏器功能衰竭药代动力学改变（分布容积、清除、与蛋白结合）需要调整药物剂量药物治疗(1B)3.4袢利尿剂(against)不推荐使用利尿剂来预防AKI。(1B)除用于治疗容量超负荷外，不建议使用利尿剂治疗AKI(2C)。目前的证据并不表明速尿可以减少患者的死亡率AKI，且袢利尿剂促进中止RRT的优点并不明显。Effectoffurosemidevs.controlonall-causemortality.ReprintedfromHoKM,PowerBM.Benefitsandrisksoffurosemideinacutekidneyinjury.Anaesthesia2010;65:283–293withpermissionfromJohnWileyandSons193;Effectoffurosemidevs.controlonneedforRRT.ReprintedfromHoKM,PowerBM.Benefitsandrisksoffurosemideinacutekidneyinjury.Anaesthesia2010;65:283–293withpermissionfromJohnWileyandSons193;3.5血管扩张药物3.5.1建议不使用小剂量多巴胺预防或治疗AKI.(1A)3.5.2建议不使用非诺多巴预防或治疗AKI.(2C)3.5.3建议不使用心房利钠肽预防(2C)或治疗(2B)AKI.3.6生长激素治疗不推荐使用重组人胰岛素样生长因子1(rhIGF-1）预防或治疗AKI.（1B）3.7腺苷受体拮抗剂对于围产期严重窒息的AKI高危新生儿，我们建议给予单一剂量的茶碱。（2B）3.8预防氨基糖苷类和两性霉素相关AKI推荐不使用氨基糖甙类为处理中的感染,除非没有其他合适的、肾毒性更小的治疗方法可供选择。(2A)对于肾功能正常且处于稳定状态的患者，建议氨基糖甙类药物应每日给药一次，而非每日多次给药。(2B)当氨基糖甙类药物采用每日多次用药方案，且疗程超过24小时，推荐监测药物浓度。(1A)当氨基糖甙类药物采用每日一次用药方案，且疗程超过48小时，建议监测药物浓度。(2C)建议在适当可行时，局部使用（例如呼吸道雾化吸入等）而非静脉应用氨基糖甙类药物。(2B)3.8预防氨基糖苷类和两性霉素相关AKI建议使用脂质体两性霉素B而非普通两性霉素B。（2A）治疗全身性真菌或寄生虫感染时，如果疗效相当，推荐使用唑类抗真菌药物和（或）棘白菌素类药物，而非普通两性霉素B。（1A）建议不要单纯因为减少围手术期AKI或RRT需求的目的采用不停跳冠状动脉搭桥术。（2C）对于合并低血压的危重病患者，建议不使用NAC预防AKI。（2D）推荐不使用口服或静脉NAC预防手术后AKI。（1A）评估危险因素评估容量状态造影前水化•血管内使用造影剂后，对AKI进行定义和分级。(未分级)•对于血管内使用造影剂后肾脏功能改变的患者，应当对CI-AKI及AKI的其他可能原因进行评估。(未分级)•对于需要血管内（静脉或动脉）使用碘造影剂的所有患者，应当评估CI-AKI的风险，尤其应对既往肾脏功能异常进行筛查。(未分级）Guideline4：造影剂肾病（CIA）对于CI-AKI高危患者：•应当考虑其他造影方法。(未分级）•应当使用最小剂量的造影剂。（未分级）•推荐使用等渗或低渗碘造影剂，而非高渗碘造影剂。(1B)•推荐静脉使用等张氯化钠或碳酸氢钠溶液进行扩容治疗。(1A)•推荐不单独使用口服补液。(1C)•建议口服N-乙酰半胱氨酸，联合静脉等张晶体液。(2D)•建议不使用茶碱预防CI-AKI。(2C)•推荐不使用非诺多巴预防CI-AKI。(1B)•建议不预防性使用间断血液透析(IHD)或血液滤过(HF)清除造影剂。(2C)Guideline4：造影剂肾病（CIA）Guideline5：医疗资源合理分配•多学科参与AKI指南制定•肾科医生会诊提供专科意见•合理的转诊方案•密切监护治疗•肾脏科与ICU医生协作Whentorequestarenalreferral？遗留肾损害的存活AKI患者应该按照当地CKD指南进行管理，出院前应制定CKD管理计划SchifflH,2008Guideline6：RRT模式的选择建议个体化治疗！(1B)Kanagasundaram,2007Guideline7：透析器和透析液的选择透析器：合成膜透析器(1B)改良纤维素膜透析器(1B)透析液：首选碳酸氢钠透析液/置换液(1C)透析液微生物的控制Guideline8：血管通路•临时建立静脉-静脉通路(1A)•选择足够长度的透析导管以降低再循环率(1B)•置管部位和导管类型需根据患者的病情选择(2C)•由经验丰富的医生负责置管(1A)•实时超声导引有助于置管(1A)•对有进展至CKD4-5期风险的患者，尽量避免行锁骨下静脉置管，保护患者的血管资源(1D)Guideline8：血管通路•保护非优势侧的上肢血管(2C)•定期更换临时导管以降低感染的风险(1C)•颈内静脉：3周•股静脉：1周•3周：建议用皮下隧道导管•导管仅限于RRT治疗时使用以预防感染(1D)Guideline9：体外抗凝根据患者病情和RRT模式制定抗凝治疗方案(1C)推荐枸橼酸局部抗凝降低出血