PITC指南

医疗卫生机构开展医务人员主动提供的HIV检测咨询指南－加强医疗卫生机构的服务以与艾滋病作战常州市疾病预防控制中心性病艾滋病防制所卞琛＊世界卫生组织（WHO）和联合国艾滋病规划署（UNAIDS）编写2006.72006.11---2007.2＊中国CDC翻译＊中国现代出版社2007年5月《指南》内容摘要1．前言2．编写目的3．相关术语4．根据艾滋病不同流行水平开展医务人员主动提供的检测咨询服务5．支持性环境的建立6．流程和方法7．艾滋病检测技术8．实施PITC项目的考虑因素9．监督与评估1．前言医疗机构是为患者提供所需HIV预防、治疗、关怀和支持服务的重要场所。来源于发达国家和发展中国家的证据表明：医疗卫生机构正在丧失为个体提供HIV诊断和咨询的众多机会，而PITC则可以促进这些机构提供艾滋病相关的服务。《指南》1．前言在澳大利亚堪培拉的性病中心记录显示：被延迟诊断的HIV感染者，一多半的人在早期的时候都有过在医疗机构就医的经历，他们中几乎所有的人至少有一种因素应该让医务人员考虑为他们进行HIV检测咨询。一项乌干达的研究显示：在医院中被要求进行HIV检测的成年人中（约有一半的人后来被检测出HIV阳性），尽管有88％的人在前六个月都到过医疗结构就诊，但是仍然有83％的人不了解他们自己的感染状况。《指南》1．前言在美国、英国、香港、新加坡、挪威和加拿大，大多数的患者（多数研究中表明五分之四或更多）同意接受检测。考虑到很多HIV感染者诊断过晚或不知晓自己感染状况，有证据表明知晓自己感染状况者会改变自己的危险行为，美国CDC在2006年修订的指南中建议对所有来医疗机构中就诊的13－64岁的患者进行“HIV筛查”。《指南》1．前言研究资料显示，从实施PITC前后比较中发现：接受检测的人数有了显著的增加。在乌干达的Mbarara医院，那些在接受PITC服务中被检测出来的HIV阳性的患者与原来接受其它服务中被检出的阳性者相比，前者大多处于临床的早期阶段并且有较高的CD4淋巴细胞计数，可以得到及时的治疗和转介。《指南》1．前言上述证据表明PITC是推广HIV检测咨询服务的非常重要的补充方法，也是对HIV治疗、预防、关怀和支持服务和在医疗机构实施的补充。但是，鉴于检测结果的公开可以带给患者潜在的威胁和不利结果，为医务人员提供充足的培训和指导，尤其针对咨询的过程、知情同意和保密等方面是至关重要的。《指南》1．前言采用“知情不拒绝”的方法按照这种方法，HIV检测应该遵循：1）无论该地区HIV流行状况如何，医疗机构要为所有可能提示HIV感染造成的临床表现的就诊者提供HIV检测服务；2）在HIV广泛流行地区，作为医疗关怀的标准服务，医务人员要主动为所有的服务对象提供HIV检测。3）在集中和低流行地区可以有选择地提供HIV检测服务。如果就诊者不愿接受检测，应明确说明。《指南》1．前言WHO和UNAIDS推荐医务人员主动提供的HIV检测咨询（PITC）并不意味着推行艾滋病病毒的强制性检测。WHO和UNAIDS不会在由于公共卫生的原因支持开展个体的艾滋病病毒的强制性检测。医疗机构的工作人员应将维护患者的利益作为最高原则。向患者提供足够的信息，帮助他们决定是否进行检测，并给他们拒绝检测的机会。《指南》2.编写目的帮助其了解感染状况、支持服务、减少传播；提高治疗和预防结果；维护感染者的自主权、隐私权和保密权；制定并实施循证医学的政策条例，营造扩大服务的环境。阐述医务人员的责任是提供HIV相关检测和咨询服务并提供相关干预。3．相关术语（VCT、PITC）“知情同意”的方法：求询者在接受检测前信息提供后必须得到肯定的同意。类似的知情同意在临床机构中的特殊调查或干预活动中也存在，例如肝脏组织活检切片或者外科手术。“知情不拒绝”的方法：就诊者在接受了检测前信息提供后如果他们不愿意接受HIV检测，应该提出拒绝。这种方法与医疗机构中一些普通的调查方法如X光检查，血液检查或其他检查是相似的。在多数情况下，医务人员在患者没有拒绝的前提下会按照常规进行工作。《指南》3．相关术语就诊者是采用“知情同意”还是“知情不拒绝”的方法，其结果都应是相同的：由就诊者做出接受或者拒绝医务人员主动提供的HIV检测咨询的服务。“知情同意”和“知情不拒绝”这两个术语在WHO/UNAIDS颁布的检测规定中一直避免使用就是因为“医务人员主动提供HIV检测咨询（PITC）”已经明确含有患者有知情拒绝的权利，即医生建议进行HIV检测时可以拒绝接受检测。《指南》4．根据艾滋病不同流行水平开展医务人员主动提供的检测咨询服务HIV流行状况流行状况分类标准低流行尽管HIV流行已经存在多年，其在各个人群中的流行水平仍然处于较低的水平。感染者主要集中在高危人群中，如：性工作者、静脉吸毒者、男男同性恋。量化标准：HIV感染率在特定人群中均没有超过5%。集中流行HIV在某些特定人群中迅速传播，但在一般人群中仍然较低。这种流行状况表明在特定人群中存在着活跃的危险网络与联系。这种流行状况的发展趋势取决于高危人群和一般人群的密切程度和联系特点。量化标准：至少有一种特定人群的HIV感染率超过5%，但城市地区妊娠妇女的感染率不超过1%。广泛流行HIV在一般人群中已经具有相当的感染率。虽然高危人群仍然对HIV的传播起着一定的作用，但普通人群间的性接触已经足以维持这种高感染率。量化标准：妊娠妇女的感染率超过1%。《指南》所有类型HIV流行状况的建议对所有类型流行状况，医务人员都应该把HIV检测咨询作为规范的关怀服务的一部分，为下列人群提供常规性HIV检测和咨询服务：——所有来医疗机构就诊的成年人、青少年或儿童，如其具有提示是HIV感染的症状、体征或医学特征；这应该包括（但并不局限于）：结核患者、WHO规定的HIV各个临床阶段中的具体状态。——HIV感染阳性妇女所生婴儿，将检测作为随访服务的常规内容；——HIV广泛流行地区，发育迟缓或营养不良的儿童，或其他流行状况下对营养治疗无效/营养不良儿童；——寻求包皮环切术作为预防HIV的一种干预手段的男性。《指南》艾滋病广泛流行地区开展PITC推荐在所有的医疗机构开展选择重点医疗卫生机构实施（所有住院和门诊、妇产科、性病门诊、戒毒所、青少年服务机构、青少年医疗机构、计生部门）HIV集中流行和低流行地区的建议集中流行和低流行区，多数人暴露于HIV的危险性很低，所以医务人员不应为所有就诊者提供HIV检测咨询；鉴于这种情况，医务人员应该优先为所有来医疗机构就诊的具有提示HIV感染症状、体征的成年人、未成年人和儿童提供HIV检测咨询，包括结核病人和HIV感染母亲所生的孩子。以下情况应优先考虑开展PITC服务：性病门诊；（肛肠科、妇产科、泌尿科、口腔科……）高危人群服务机构；妇幼保健机构；结核门诊。《指南》5．支持性环境的建立医务人员主动提供检测咨询后，至少应提供表1中的相关预防、治疗、关怀和支持服务。即使检测机构不能单独提供相关的全部服务，也应通过转介到当地其他相关机构来完成这些服务。《指南》表1医疗机构提供PITC后建议提供的相关服务检测前单独或集体告知为HIV阴性者提供基本的预防服务：向就诊者本人或配偶双方提供HIV检测后阴性结果咨询，包括预防机构的相关信息提供男用和女用安全套并进行安全套促进活动在条件允许的情况下向静脉吸毒者提供针具交换服务和其他干预措施在需要的情况下提供暴露后预防为HIV阳性者提供基本的预防服务：由经验丰富的医务人员向就诊者单独提供检测后阳性结果咨询，并根据实际情况向其提供相关的预防、关怀和治疗知识及转介服务鼓励其向性伴透露感染状况，并为双方提供咨询为其性伴和孩子提供检测和咨询推广并提供安全套，提供安全性行为和减少危险行为的咨询在条件允许的情况下向静脉吸毒者提供针具交换和其他干预措施为孕产妇提供预防艾滋病母婴传播的服务，包括预防性抗逆转录病毒药物的应用提供生殖健康服务和计划生育咨询，并告知其如何获得避孕用品为HIV阳性者提供基本的关怀服务：教育、心理支持和同伴支持定期评估临床进程和临床分期常见机会性感染的处理和治疗复方新诺明的预防性治疗如出现结核症状应进行结核筛查和治疗，并在适当时候提供预防性治疗在条件允许的地方进行疟疾预防和治疗性病患者的处理和治疗临终关怀和病征处理提供其他的预防性干预措施，如卫生饮用水营养建议喂养咨询在条件允许的地区提供抗逆转录病毒治疗《指南》5．支持性环境的建立社会、政策及法律法规支持框架在实施PITC的同时，必须制定相应的支持性的社会、政策及法律法规来趋利避害。社区准备和社会动员、资金保障措施、医务人员培训（伦理政策、隐私、反歧视、转介）、行为准则及惩治的方法、良好的监督和评估体系国家应该制定政策和伦理法则（反歧视、特定或明确的环境下开展工作）。《指南》6.流程和方法6.1检测前信息提供和知情同意6.2检测后咨询6.3艾滋病转介服务6.4检测频率《医务人员主动提供HIV检测（PITC）方案（试行）》2013年5月20日常州市卫生局发文（常卫监控〔2013〕137号）《指南》开展PITC的基本过程：检测前信息提供（知情不拒绝）检测针对病人就诊原因提供相应诊疗服务检测后结果告知咨询阴性结果阳性结果转介—治疗、关怀、预防和支持服务做好相关记录《方案》（一）检测前信息提供1.检测前信息提供可以简化。可以使用墙上张贴、电子显示屏滚动播放、发放告知单等方式进行，告知内容为艾滋病防治相关知识。2.针对孕妇或即将怀孕者应提供额外咨询，应包括HIV母婴传播的危险、阻断母婴传播的方法等内容。指南：儿童（监护人同意、父母感染、年龄相应）、青少年（当地法律）、重症患者《方案》金坛直溪卫生院武进牛塘卫生院金坛直溪卫生院常州二院阳湖分院武进牛塘卫生院（一）检测前信息提供3．拒绝检测后的服务患者拒绝接受HIV检测后，不应拒绝为其提供后续的服务，要为他们提供所需要的信息：VCT（艾滋病自愿咨询检测），安全套，治疗的信息等。如果患者拒绝检测后，又愿意接受VCT服务，要对其提供VCT服务或相关转介。应对拒绝检测的情况记录在病历上，以便患者下次就诊时继续接受PITC服务。《方案》《艾滋病咨询检测知识问答》（二）检测后结果告知和咨询《艾滋病防治条例》第三十九条第二款：未经本人或者其监护人同意，任何单位或者个人不得公开艾滋病病毒感染者、艾滋病病人及其家属的姓名、住址、工作单位、肖像、病史资料以及其他可能推断出其具体身份的信息。严格信息保密《方案》《全国艾滋病检测技术规范》2009年修订版5.1.3信息安全及保密制度：与HIV/AIDS检测相关的所有资料均应严格保密，包括送检单、检测记录、样品登记、报告单及工作人员年度检测结果等，不得对无关人员透露检测结果。《方案》《艾滋病防治条例》第五十六条：医疗卫生机构违反本条例第三十九条第二款规定，公开艾滋病病毒感染者、艾滋病病人或者其家属的信息的，依照传染病防治法的规定予以处罚。出入境检验检疫机构、计划生育技术服务机构或者其他单位、个人违反本条例第三十九条第二款规定，公开艾滋病病毒感染者、艾滋病病人或者其家属的信息的，由其上级主管部门责令改正，通报批评，给予警告，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；情节严重的，由原发证部门吊销有关机构或者责任人员的执业许可证件。《方案》《指南》检测结果应由医务人员或经过培训的其他人员交给就诊者本人。检测后咨询最好是由负责检测的同一个医生进行。检测结果不能集体提供。为患者检测后不告知其结果是绝不允许的。虽然就诊者可能会拒绝接受检测的结果，但医务人员应采取各种合理的方法使就诊者接受并理解他们自己的检测结果，但整个过程要注意保密，而且态度要和蔼。阴性结果告知（告知书形式）建议由负责检测的同一个医生进行。提醒窗口期，强调预防HIV感染的行为改变。（检测阴性的意义？）检测结果不