肝癌TACE治疗

（Transcatheterarterialchemoembolization)肝癌动脉灌注化疗栓塞治疗概述•肝癌是我国临床上最常见的恶性肿瘤之一，我国肝癌发病人数约占全球的55%，年死亡率达20.4例/10万。我国以肝细胞癌性肝癌为主，约占90%。但由于肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状，临床发现多半已属晚期，失去手术机会，能手术切除仅占10-15%概述•肝动脉化疗栓塞(TACE)已在临床广泛应用，主要适用于不能切除的中晚期肝癌，特别是以右叶为主或多发病灶、或术后复发而不能手术切除者。荟萃分析显示，栓塞/化疗栓塞介入治疗可延长HCC患者的生存期。理论基础•正常肝实质接受门静脉与肝动脉双重供血，肝脏原发或继发性肿瘤血液供应90-95%来自肝动脉，尤其是有包膜的肿瘤完全由肝动脉供血，肿瘤中心由肝动脉供血，门静脉血供很少，主要在小肝癌、子结节和肿瘤周边。方法•经皮穿刺股动脉，透视下将导管送至供应肝癌的肝动脉分支，先注射化疗药物与碘油混合而成的乳化剂，然后进行栓塞。利用肿瘤组织的虹吸作用，上述混悬液聚集于肿瘤组织，并能缓慢释放化疗药物，起到杀死肿瘤的作用。TACE治疗的适应症•1、原发性或转移性肝癌，各种原因认为不能手术切除或者患者不愿手术者，无肝肾功能严重障碍，无门静脉主干完全栓塞，肿瘤占据率70%；•2、作为手术的术前准备，化疗栓塞术可使肿瘤体积缩小、血供减少，有利于肿瘤切除，同事能明确病灶数目，减少术中播散；TACE治疗的适应症•3、小肝癌•4、外科手术失败或术后复发•5、控制疼痛、出血及动-静脉瘘•6、肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞术。TACE治疗的禁忌症•1、严重的肝肾肝肾功能不全，如严重黄疸:胆红素51umol/l，ALT120u/L（视肿瘤大小）、凝血机能减退等，大量腹水或重度肝硬化，肝功能属ChildC级•2、门静脉高压伴逆向血流以及门静脉主干完全阻塞为绝对禁忌症，以及下腔静脉癌栓、胆管癌栓、出现梗阻性黄疸者TACE治疗的禁忌症•3、感染，如肝脓肿•4、肿瘤体积占全肝70%或70%以上的•5、白细胞3000/mm3•6、全身已发生广泛转移•7、全身情况衰竭者TACE治疗术后并发症及处理•栓塞后并发症原因及表现：化疗药物导致恶心、呕吐，栓塞导致肿瘤坏死和器官充血水肿，导致腹痛、发热，部分患者因导管鞘刺激迷走神经引起迷走神经反射，表现为大汗、脉搏缓慢，四肢湿冷治疗：对症处理，应用止吐药、消炎痛栓肛塞、止痛药等1-2周可恢复。迷走神经反射时给与阿托品肌注TACE治疗术后并发症及处理•肝动脉损伤和肝实质损害原因：化疗药物或导管损伤血管内膜；化疗药物损伤肝细胞临床表现：肝动脉变细、狭窄甚至闭塞；慢性肝损害、肝硬化预防：根据血管直径决定插管深度，应用微导管减少对较细肝动脉损伤，尽可能超选插管，以减少对正常肝组织的损伤。治疗：介入治疗后积极保肝治疗1-2周可恢复。TACE治疗术后并发症及处理•胆囊炎、胆囊穿孔原因：栓塞剂进入胆囊动脉。表现：介入治疗后胆囊区疼痛。预防：a、导管头尽可能越过胆囊动脉；b、DSA发现胆囊动脉显影时不推注化疗栓塞剂治疗：a、胆囊炎：解痉，消炎，利胆；胆囊穿孔：b、手术治疗。TACE治疗术后并发症及处理•误栓性肺炎：原因：肿瘤内伴有动静脉瘘，碘化油通过瘘口进入肺。表现：胸闷、血痰、咳嗽，胸片可见散在碘油影。预防：发现动静脉瘘时先用钢圈或明胶海绵条堵塞瘘口。治疗：消炎、平喘、激素等治疗，1~2个月可自行吸收。TACE治疗术后并发症及处理•脊髓损伤原因：经肋间动脉栓塞肿瘤时误栓共干的脊髓动脉。表现：下肢感觉障碍，严重时截瘫。预防：发现有肝外侧支动脉供血时注意观察有无脊髓动脉显影，不应盲目栓塞。治疗：一旦出现该并发症，及时行扩血管、脱水、改善微循环和神经营养治疗。TACE治疗术后并发症及处理•顽固性呃逆原因及表现：肿瘤靠近膈肌，或靠近膈肌的肿瘤有膈动脉供血，介入治疗后肿瘤水肿刺激膈肌，引起患者顽固性呃逆。治疗：a、一般疗法：吸气后屏气、按压双眼球、按压眶上神经、颈动脉窦压迫等；b、药物治疗：利他林10～20mg肌注,硝苯地平10~20mg舌下含服或吞服,tid；c、经穴位疗法：穴位点压或穴位注射。常用穴位和有效点有:止呃穴(相当于攒竹与睛明穴连线的眶上缘上)、内关、足三里等。部分中药可治疗。肝癌介入治疗后合并肝癌自然病程中的并发症•消化道出血肝癌介入治疗后出现消化道出血的原因可能有以下两种：a、急性胃粘膜损害：因栓塞物返流入胃十二指肠动脉或化疗药物对粘膜的直接损害导致消化道出血；b、门静脉高压：化疗栓塞后可导致肝硬化进一步加重，门静脉压力增高，诱发食管胃底曲张静脉破裂出血。肝癌介入治疗后合并肝癌自然病程中的并发症•消化道出血预防：a、超选择插管到肿瘤供血动脉；b、控制栓塞物推注速度，防止返流；c、术后应用胃粘膜保护药物如西咪替丁、奥美拉唑等；d、DSA造影发现动-门脉分流时应用钢圈封堵瘘口，减轻门静脉压力。治疗同上消化道出血肝癌介入治疗后合并肝癌自然病程中的并发症•肝破裂多发生在TACE一周左右，也可能是自发破裂。表现为突发腹痛或肝区痛，有急腹症表现，但如有腹水时急腹症表现不典型。破入腹腔出血量大时可出现周围循环衰竭表现，引起休克。诊断：B超或CT发现肝包膜下液性暗区，或腹腔穿刺抽出不凝血。治疗措施:补充血容量，纠正休克；卧床制动，肝区多头带加压包扎；止血药物：止血三联（维生素K140mg，止血敏2.0，止血芳酸0.4）ivdripqd；注射用血凝酶：1kU，iv或imbid。肝癌介入治疗后合并肝癌自然病程中的并发症•肝性脑病原因：多因大量进食蛋白质、消化道出血、感染、不适当应用镇静剂、强力利尿、呕吐、腹泻、低血钾等因素诱发。表现：早期思维性格异常，进而出现昏睡或昏迷，可有扑翼样振颤。预防：防止便秘，控制感染，减少诱发因素。限制蛋白摄入：每日3~6g必需氨基酸。降低氨的吸收：乳果糖30~100ml/日，分3~4次服用。降低血氨：谷氨酸钠/谷氨酸钾4支；精氨酸10~20g/日；鸟氨酸门冬氨酸（雅博斯）20g/日静脉滴注。纠正酸碱失衡和电解质紊乱。肝癌介入治疗后合并肝癌自然病程中的并发症•肝肾综合征诱因：肝功能不全伴大量腹水，如大量放腹水、强烈利尿、呕吐、腹泻、感染可诱发。表现：少尿、低血压、氮质血症。预防及治疗：消除诱因，积极保肝治疗，避免使用损害肾功能药物，输注右旋糖酐、血浆、白蛋白。提高有效循环血容量，适当应用血管活性药物如多巴胺，改善肾血流量肝癌介入治疗后合并肝癌自然病程中的并发症•感染原因：肝癌患者本身抵抗力低下，介入治疗无菌操作不够严格。表现：发热，有腹水的患者近期腹水突然增多，腹痛。预防：营养支持，提高抵抗力。治疗：早期、足量、联合应用抗生素，用药时间不少于二周。肝癌介入治疗后合并肝癌自然病程中的并发症•低钠低氯血症原因：a、是由肿瘤组织合成并自主性释放异位ADH所致；b、介入化疗后出现的恶心、呕吐；c、慢性肝病低盐饮食。表现：突然出现神志丧失，四肢抽搐、昏迷等。治疗：需经过及时补充高浓度钠氯溶液缓解症状。急查血生化，（低钠血症分为重度低钠＜120mmol/L，中度低钠＜130mmol/L，轻度低钠＜135mmol/L）。存在明显的低钠低氯血症，给予补充3%氯化钠溶液1000ml，仍呈浅昏迷继续补充氯化钠。溶瘤综合征•溶瘤综合征是指在白血病或其他肿瘤的化疗过程中，由于瘤细胞的大量崩解，释放出其细胞内容物和代谢产物而引起的一组征候群。包括高尿酸症、高磷酸血症、低钙血症、高钾血症、急性尿酸性肾病等均应给予对症治疗。通过足量补液、碱化利尿及预防性口服别嘌呤醇等，可起到一定的防治作用。患者返回病房观察事项•1、监测生命体征•2、观察穿刺点有无渗血、瘀斑•3、观察足背动脉搏动是否减弱（和对侧对比）•4、观察患者腹部体征•5、拆除绷带前绝对卧床休息，保持穿刺下肢（多为右侧）伸直状态，勿屈曲