DB11T 1645-2019 医疗行为关键控制点编码规范

ICS11.020C50DB11北京市地方标准DB11/T1645—2019医疗行为关键控制点编码规范Codingguidlinesforcriticaleventsinmedicalbehaviors2019-06-18发布2019-10-01实施北京市市场监督管理局发布DB11/T1645—2019目次前言.................................................................................iii范围................................................................................12术语和定义..........................................................................13编码规则............................................................................14编码内容...........................................................................2IDB11/T1645—2019刖言本标准按照GB/T1.1—2009给出的规则起草。本标准由北京市卫生健康委员会提出并归口。本标准由北京市卫生健康委员会组织实施。本标准起草单位：北京市医院管理中心、北京积水潭医院、北京大学国际医院、北京安贞医院、北京朝阳医院、北京市卫生健康委员会、北京世纪坛医院、北京市卫生计生委信息中心。本标准主要起草人：谷水、刘宇、陈伟、姚铁男、况海涛、刘立飞、袁江帆、赵双、许学敏、赵铁夫、王勇、杨新乾、郭默宁、黄高平、刘诗卉、侯佳、陈辉、刘坤。IIDB11/T1645—2019医疗行为关键控制点编码规范1范围本标准规定了医疗行为关键控制点的编码原则、编码分类和方法及编码内容。本标准适用于医疗机构医疗行为关键控制点的编码。2术语和定义下列术语和定义适用于本文件。2.1医疗行为medicalbehavior医疗机构及其医务人员在组织、实施诊疗活动中通过各种检查，使用药物、器械及手术和操作等方法，对疾病诊断和治疗的行为。2.2关键控制点criticalevents在组织、实施诊疗活动中为提高医疗质量、保障医疗安全所需要密切关注的、对诊疗结果实现具有明显影响的以及能够体现诊疗计划是否得以有效实施的因素。3编码规则3.1代码结构医疗行为关键控制点编码分四段对应四级分类，共由六位字符构成。其结构如下：XXXXXX四级分类三级分类二级分类一级分类1DB11/T1645—20193.2编码层级划分医疗行为关键控制点四级划分如下：一一一级分为八类，分别是医疗管理关键控制点、医疗制度流程关键控制点、医疗操作关键控制点、医疗产品关键控制点、医疗环境关键控制点、医疗人文关键控制点、医疗文书关键控制点及医学发展关键控制点；一一二级是对一级分类中项目的不同方面进行细分；一一三级是根据二级分类中项目涵盖的不同情况进行细分；一一四级分类是确定关键控制点唯一性。3.3编码方法编码由阿拉伯数字和英文字母组成，编码应具有唯一性。具体划分如下：一一一级分类：由一位数字构成。取值范围由1〜9,按照从小到大的顺序作为序列标志；一一二级分类：由一位英文字母构成，取值范围由A〜Z，按照字母顺序作为序列标志；一一三级分类：由两位数字构成。取值范围由01〜99,按照从小到大的顺序作为序列标志，位置在二级分类之后，无三级编码时，标识为〇〇；一一四级分类：由两位数字构成。取值范围由01〜99,起始标志为01，按照从小到大的顺序作为序列标志。位置在三级分类之后，无四级编码时，标识为00。4编码内容具体编码表见表1:表1医疗行为关键控制点编码表一级分类二级分类三级分类四级分类编码01医疗机构执业范围01在许可的诊疗科目内执业1A010102开展的技术项目经备案/许可1A0102A.医疗资质01进行执业注册1A020102医务人员执业资质02在许可的执业范围执业1A02021.医疗管理关键控制点03多点执业经备案1A020301医疗岗位设置01医疗岗位数量满足需要1B010102医疗岗位结构合理1B0102B.医疗资源02人力资源安排01人力资源数量满足需要1B020102人力资源结构合理1B020203医用物品配置01医用物品数量满足需要1B030102医用物品配置有序1B03022DB11/T1645—2019表1(续)一级分类二级分类三级分类四级分类编码01收费合规1C010101收费管理02收费流程合理1C0102C.医疗收费03收费金额正确1C010302收费告知01履行自费告知1C020102费用告知充分1C020201核心制度01建立核心制度1D0101D.医疗制度02核心制度正确1D010202现行其他制度01现行其他制度及时更新1D020102现行其他制度可操作性强1D020201首诊负责制01执行首诊负责制2A010102首诊负责制落实规范2A010202三级医师查房制度01执行三级医师查房制2A020102三级查房制度落实规范2A020203分级护理制度01执行分级护理制度2A030102分级护理制度落实规范2A030204疑难病例讨论制度01执行疑难病例讨论制度2A040102疑难病例讨论制度落实规范2A040205会诊制度01执行会诊制度2A050102会诊制度落实规范2A05022.医疗制度流A.制度执行06急危重患者抢救制度01执行急危重患者抢救制度2A0601程关键控制点02急危重患者抢救制度落实规范2A060207手术分级管理制度01执行手术分级管理2A070102手术分级管理制度落实规范2A070208术前讨论制度01执行术前讨论制度2A080102术前讨论制度落实规范2A080209死亡病例讨论制度01执行死亡病例讨论制度2A090102死亡病例讨论制度落实规范2A090210查对制度01执行查对制度2A100102查对制度落实规范2A100211病历管理制度01执行病历管理制度2A110102病历管理制度落实规范2A11023DB11/T1645—2019表1(续)一级分类二级分类三级分类四级分类编码12危急值报告制度01执行危急值报告制度2A120102危急值报告制度落实规范2A120213信息安全管理制度01执行信息安全管理制度2A130102信息安全管理制度落实规范2A130214抗菌药物分级管理制01执行抗菌药物分级管理制度2A1401度02抗菌药物分级管理制度落实规范2A1402A.制度执行15新技术和新项目准入01执行新技术和新项目准入制度2A1501制度02新技术和新项目准入制度落实规范2A150216手术安全核查制度01执行手术安全核查制度2A160102手术安全核查制度落实规范2A160217值班和交接班制度01执行值班和交接班制度2A170102值班和交接班制度落实规范2A170218临床用血审核制度01执行临床用血审核制度2A18012.医疗制度流02临床用血审核制度落实规范2A1802程关键控制点01器械相关性感染01控制手术部位感染2B010102避免其他器械操作相关性感染2B010202非器械相关性医院感染01控制肺部感染2B020102控制法定传染病医院感染2B0202B.医院感染03避免其他医院感染2B020303医院感染管理相关01设置医院感染管理部门2B030102医院感染管理制度健全2B030204医疗废物管理相关01建立健全管理制度2B040102管理制度落实规范2B040201患者识别01患者身份识别正确2C010102操作部位识别正确2C0102C.诊疗识别01医疗器械识别正确2C020102物品识别02药品识别正确2C020203消毒药剂识别正确2C02034DB11/T1645—2019表1(续)一级分类二级分类三级分类四级分类编码01在岗状态01依责在岗2D0101D.岗位职责02值岗人员状态正常2D010202岗位职责履行01履行岗位职责2D020102履行岗位职责规范2D020201及时报告危急值2E01012.医疗制度流01检查结果管理02避免忽视检查指标2E0102程关键控制点03避免丢失检查结果2E0103E.传递过程管理01避免丢失检验标本2E020102标本管理02避免丢失病理标本2E020203避免丢失其他重要人体标本2E020303医嘱传递01医嘱信息管理规范2E030102口头医嘱传递正确2E030201诊断正确3A010101诊断02诊断及时3A010203诊断全面3A0103A.治疗相关01治疗及时3A020102治疗02治疗方案正确3A020203治疗操作正确3A020303转诊01转科恰当3A030102转院恰当3A03023.医疗操作关键控制点01手术适应征掌握恰当3B010102注意手术禁忌征3B010201术前准备03手术方案选择恰当3B010304术前讨论充分3B0104B.手术/器械操作相关05术前风险评估充分3B010506手术时机选择恰当3B010601手术部位正确3B020102手术避免并发症3B020202术中操作03改变手术方案恰当3B020304手术避免遗留异物于体内3B020405术中突发情况处置及时3B02055DB11/T1645—2019表1(续)一级分类二级分类三级分类四级分类编码06避免术中组织器官损伤3B020602术中操作07避免术中大出血3B020708避免术中物理损伤3B0208B.手术/器械操作01术后及时发现并发症3B0301相关02术后合理处置并发症3B030203术后管理03术后不遗漏重要诊断3B030304术后复诊告知到位3B030405术后突发状况抢救及时3B030501术前按规定访视患者3C010101术前相关02术前正确判断病情3C010203术前麻醉告知充分3C010301麻醉药物选择正确3C0201C.麻醉相关02麻醉药物剂量正确3C020202术中相关03麻醉技术操作正确3C02033.医疗操作关04麻醉中及时发现患者重要病情变化3C0204键控制点05麻醉中及时处理患者病情变化3C020503术后相关01麻醉恢复阶段发现患者重要病情变化3C030102麻醉恢复阶段及时处置患者病情变化3C030201及时输血3D010101输血过程02必要输血3D0102D.输血相关03血型正确3D010302输血反应01避免输血导致感染3D020102恰当处置输血反应3D020201检验冋题01检验操作规范3E0101E.检验相关02检验操作正确3E010202报告问题01报告正确3E020102报告及时3E0202F.医学影像、介入技术01影像诊断01适应症选择恰当3F010102注意禁忌症3F010202检查操作01操作前准备充分3F02016表1(续)DB11/T1645—2019一级分类二级分类三级分类四级分类编码02依照诊疗常规操作3F020202检查操作03造影剂避免外漏3F0203F.医学影像、介入04操作正确避免导致损伤3F0204技术05正确处置并发症3F020503报告相关01报告正确3F030102报告及时3F030201按照适应征用药3G010102注意禁忌征用药3G010201药品升具03药品名称正确3G010304药品剂量正确3G010405给药途径正确3G0105G.用药相关06注意药品配伍禁忌3G010602药品调配01药品调配正确3G02013.医疗操作关键控制点02药品剂量调配正确3G020203医嘱执行01医嘱执行正确3G030102给药技术正确3G030203给药途径正确3G030304进行药敏实验3G030401病理操作01病理操作正确3H0101H.病理相关02病理报告01病理报告正确3H020102病理报告及时3H02020