疑难病例分析

2016年第一季度康复科护理病历讨论记录时间：2016年4月7日16：00地点：言语室主持人：张海霞（护士长主管护师）主题：心肺复苏病人疑难病例讨论记录人：黄方参加人员：护师：丁治芳、吴雪、黄方、李珉、鲁欢、郑青青、王慧子护士：张群英、宋滢滢、尚瑞琴、张苏阳、齐文清内容记录：护士长张海霞：今天我们针对34床吴翠珍进行病例讨论，讨论的主要目的是：提高脑梗塞后、心肺复苏后病人的护理。现在请责任护士黄方汇报病例。责任护士黄方汇报病史：1.简要病史：患者34床吴翠珍，女，82岁，住院号：04874151，因“意识不清2周余”入院，患者于2016年3月20日20时00分因进食蛋糕，突发窒息，当即触摸颈动脉波动消失，瞳孔散大，血压、心率、血氧饱和度无法测出，当即予心肺复苏、气管插管、辅助通气、升压、纠酸等抢救措施，患者于20:31分恢复自主心率，但仍处于深昏迷，转ICU，于2016年4月5日转入我科，患者目前深昏迷状态，留置胃管、留置尿管、深静脉均在位畅，持续低流量吸氧、持续血压、心电、血氧饱和度监测，皮肤完好无破损。入院诊断：1.心肺复苏后；2.缺血缺氧性脑病，深昏迷3.肺部感染4.脑膜瘤术后5.脑梗死6.2型糖尿病7.低蛋白血症8.贫血2.查体：T36.2℃P115次/分R26次/分BP126/66mmHg血氧饱和度97%，患者深昏迷，疼痛无刺激反应，双眼不能闭合，凡士林纱布覆盖，双瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射消失，双侧额纹、鼻唇沟变浅。四肢肌肉萎缩，无肌束颤动，四肢无主动运动GCS评分3分，四肢肌张力降低，四肢腱反射（-）颈软，Kernig征（-）3.既往史：高血压、糖尿病、脑膜瘤术后、脑梗死4.辅助检查：CT:左侧后颈凹脑膜瘤切除术后改变（2016-03-19）；痰培养：金黄色葡萄球菌MRSA株（2016-03-23）；血常规：血红蛋白81g/L，红细胞2.82x1012/L、白细胞：9.2x109/L、中性粒细胞8.4x109/L、中性粒细胞91.2%（2016-04-05）；蛋白质：53.2g/L、白蛋白31.6g/L、球蛋白21.6g/L(2016-04-01)。5、入院后治疗：流质饮食，持续心电监护，监测生命体征，持续低流量吸氧，机械辅助排痰，药物予补液化痰、补液营养支持；抗真菌、抗感染治疗，降糖；改善肠道菌群、改善胃肠道动力；密切观察生命体征变化，如有心脏、呼吸骤停，立即给予心肺复苏、气管插管抢救。6.目前情况：今天是住院第2天，患者病情危重，密切观察生命体征，痰液较多，及时吸痰，防止发生窒息。7.护理评估：GCS评分3分，压疮评分10分，导管评分8分，跌倒坠床评分9分，自理能力0分护士长张海霞：目前患者的存在哪些护理问题？责任护士黄方：护理诊断：1.意识障碍——与患者本身疾病有关；2.清理呼吸道无效——与患者意识障碍有关3.营养不足——与患者长期留置胃管有关4.有皮肤完整性受损危险——与长期卧床有关5.有下肢静脉血栓的危险6.有脱管的危险——与留置各类导管有关7.有感染的危险——与患者留置各类导管有关护理措施：1.班班床头交接班，注意患者瞳孔变化，意识评估，密切观察生命体征变化，发现异常及时报告医生。2.辅助患者翻身拍背1/2h，机械辅助排痰2/日，遵医嘱给予雾化吸入2/日，静脉推注化痰药物氨溴索1/8h。3.遵医嘱给予静脉补液营养支持，静脉补液脂肪乳、复方氨基酸等，胃管24h输注瑞代4.保证给予足够热量及营养供给5.定时翻身拍背，使用气垫床，局部减压，贴减压贴，班班交接皮肤，保持床单位清洁整齐干燥，保持皮肤清洁干燥。6。做好班班交接，翻身时注意各类导管避免牵拉，做好各类导管固定，标记号标识，床头做好高危标识，向家属及护工做好安全宣教。7.在做任何侵入性操作时严格执行无菌操作，做好口腔护理、会阴护理、深静脉护理，注意观察口腔情况、留置尿管尿液、深静脉穿刺点情况，如尿液浑浊、深静脉穿刺点红肿及时汇报医生做好膀胱冲洗、深静脉换药、抗感染治疗，遵医嘱留取标本及穿刺点分泌物及时送检护士吴雪：补充诊断：1.下肢静脉血栓的危险——与长期卧床有关2.有窒息的危险——与痰液粘稠不易咳出有关护理措施：1.遵医嘱给予下肢肢体气压治疗，注意观察患者患肢有无肿胀，发红等现象，遵医嘱给予B超检查等，做好患肢抬高，禁止患肢的按摩活动，以免发生栓子脱落。2.定时翻身拍背，由下而上，由外向内有效拍背，及时给予吸痰，每次吸痰时间不超过15s，机械辅助排痰2/日，如鼻饲管发生误吸，立即停止胃管注入，及时将胃管内容物抽出，体位引流等，必要时气管插管；将患者头偏向一侧，尽量使患者侧卧位，摇高床头一定高度，持续吸氧。护士长张海霞：意识障碍分为哪几类，临床表现有哪些？护士鲁欢：1.以觉醒改变为主的意识障碍，临床表现如下（1）嗜睡：是一种病理性倦睡，表现为睡眠状态过度延长，当呼唤或推动病人肢体时可唤醒，并能进行正面的交谈或执行指令，停止刺激后会继续入睡（2）昏睡：是一种比嗜睡程度深的觉醒障碍，一般外界刺激不能使其觉醒，给予较强的刺激可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后患者继续入睡（3）昏迷：浅昏迷，表现为睁眼反应消失或偶见半闭合状态，无自发言语和有目的的活动，疼痛刺激时有回避动作或痛苦表情，脑干反射基本保留；深昏迷，对任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，脑干反射消失，生命体征发生明显变化，呼吸不规则。2.以意识内容改变为主的意识障碍，临床表现如下（1）意识模糊：注意力减退，定向障碍，情感淡漠，随意活动减少，言语不连贯，嗜睡。对光、声、疼痛等刺激能表现有目的简单动作。（2）谵妄：对客观环境的认识能力及反应能力均下降，注意涣散，定向障碍，言语增多，思维不连贯，多伴有觉醒-睡眠周期紊乱。3.以意识内容范围改变为主的意识障碍，临床表现未朦胧状态、漫游性自动症。护士长张海霞：GCS昏迷评分标准是什么？护士李珉：GCS昏迷评分，见表反应言语反应运动反应自动睁眼4定向正常5能按指令动作6呼之睁眼3应答错误4对刺激能定位5疼痛引起睁眼2言语错乱3对刺激能躲避4不睁眼1言语难辨2刺激肢体屈曲反应3不语1刺激肢体过伸反应2无动作1护士长张海霞：临床上护士常用意识障碍的评估方法有几种？护士张群英：常用方法有三种：（1）观察与交流；（2）痛觉实验；（3）神经实验护士长张海霞：本次针对脑卒中病人疑难病例的讨论，内容很丰富，主管护士汇报病情很流畅，各位护士也做好了准备，提出了很多好的护理，让我们学到了很多知识，受益匪浅。希望能把今天所学的知识充分利用到今后的工作中，理论联系实际，进一步提高对脑卒中患者的护理水平。