肺脓肿病人的护理

肺脓肿一、概念：是指由多种病原菌引起的肺组织坏死性病变，形成包含坏死物或液化坏死物的脓腔。临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。本病可见于任何年龄，青壮年男性及年老体弱有基础疾病者多见。二、病因、发病机制：急性肺脓肿的主要病原体是细菌，常为上呼吸道和口腔内的定植菌，包括厌氧、需氧和兼性厌氧菌。其中，厌氧菌感染占主要地位，致病菌有核粒梭形杆菌、消化球菌等。常见需氧和兼性厌氧菌有金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯干菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌等。根据不同病因和感染途径，肺脓肿可分为以下三种类型：1、吸入性肺脓肿是临床上最多见的类型。多有厌氧菌，经口、鼻、咽吸入而致病，误吸是致病的主要原因。2、继发性肺脓肿可继发于：某些肺部疾病，如细菌性肺炎、支气管扩张症、空洞型肺结核、支气管囊肿、支气管肺癌等感染，由于病原菌毒力强、繁殖快，肺组织广泛化脓、坏死而形成肺脓肿。支气管异物堵塞是导致小儿肺脓肿的重要因素。肺部邻近器官的化脓性病变，如食管穿孔感染、隔下脓肿、肾周围脓肿及脊柱旁脓肿等波及肺组织引起肺脓肿。阿米巴肝脓肿好发于右肝顶部，可穿破隔肌至右肺下叶，形成阿米巴肺脓肿。3、血源性肺脓肿因皮肤创伤感染、疖、痈、骨髓炎所致的菌血症，病原菌、脓栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞、肺组织化脓性炎症、坏死而形成肺脓肿。致病菌多为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌或链球菌。泌尿道、腹腔或盆腔感染产生败血症可导致肺脓肿，其病原菌常为革兰阴性杆菌或少数厌氧菌。急性肺脓肿经充分引流，脓液由气道排出，可使病变逐渐吸收，脓腔缩小甚至消失或仅剩少量纤维瘢痕。炎症迁延3个月以上不能愈合，则成为慢性肺脓肿三、临床表现：1、症状发病急骤，畏寒、高热，体温达39～40℃，伴有咳嗽、咳少量粘液痰或粘液脓性痰，如感染不能及时控制，可于发病的10—14天后突然咳出大量脓臭痰及坏死组织，每天量可达300—500ml，典型痰液呈黄绿色、脓性，时有带血，大量痰液静置后可分3层，腥臭痰多系厌氧菌感染所致。约1/3病人有不同程度的咯血，多为脓血痰，偶有中、大量咯血，可引起窒息。血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的表现，经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰，痰量不多，极少咯血。慢性肺脓肿病人除咳嗽、咳脓痰、反复发热和咯外，还有贫血、消瘦等慢性消耗症状。医学2、体征肺部体征与肺脓肿的大小、部位有关。肺脓肿早期，体格检查发现与肺炎相似，当脓肿形成时，所累及的肺野可闻及空瓮音或空洞性呼吸音。病变累及胸膜时有胸膜摩擦音或胸腔积液体征。慢性肺脓肿常有杵状指（趾）、贫血和消瘦。血源性肺脓肿体征多为阴性。四、实验室及其他检查：1、血常规白细胞计数增高，可达（20－30）×109／L，中性粒细胞在90％以上，核明显左移，常有中毒颗粒。慢性肺脓肿病人血白细胞可稍高或正常，红细胞和血红蛋白减少。2、细菌学血液以及并发脓胸是的胸腔脓液标本细菌培养对确定病原体更有价值。3、影像学检查X线胸片早期可见大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清或为团片状浓密阴影。脓肿形成、脓液排出后，可见圆形透亮区及液平面。CT能更准确定位及发现体积较小的脓肿。4、纤维支气管镜检查有助于明确病因、病原学诊断及治疗。通过活检、刷捡及细菌学、细胞学检查获取病因诊断证据。五、诊断要点：患病前有麻醉、意识障碍、口腔手术、肺原发病或皮肤化脓性感染、异物吸入史及醉酒等病史，突发畏寒、高热、咳嗽、咳大量脓痰，结合血象表现为白细胞及中性粒细胞计数增高、典型胸部Ｘ线表现（大片炎性浸润，中有液平面的空腔），可诊断为急性肺脓肿。痰培养有助于病因学诊断。六、治疗要点：主要治疗措施是抗生素治疗和痰液引流。1、抗生素治疗根据病因或细菌药物敏感试验结果选择有效抗菌药物。吸人性肺脓肿多为厌氧菌感染，多对青霉素治疗敏感。对青霉素过敏或不敏感者，可用林可霉素、克林霉素或甲硝唑等药物。血源性肺脓肿多为葡萄球菌或链球菌感染，可选用耐β-内酰胺酶的青霉素或头孢菌素。耐甲氧西林葡萄球菌感染选用万古霉素。2、脓液引流可用祛痰药、雾化吸入，以利排痰。身体状况较好者可采取体位引流。有条件尽早应用纤维支气管镜冲洗及吸引治疗，可向脓腔内注入抗生素以加强局部治疗，提高疗效并缩短病程。3、手术治疗手术适应症：①肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗病变未见明显吸收，并有反复感染或脓腔过大（直径5cm）不易吸收者。②大咯血内科治疗无效或危及生命。③并发支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、冲洗疗效不佳者。④怀疑肿瘤堵塞时。七、护理评估：1、症状评估评估病人有无高热，体温达39~40℃，伴咳嗽咳痰，典型痰液呈黄绿色、脓性，有时带血，静置后可分为3层。部分病人出现咯血和胸痛等症状。2、体征评估肺部体征与肺脓肿大小部位有关，可有实变体征，异常支气管呼吸音、胸膜摩擦音，慢性肺脓肿有杵状指、贫血和消瘦；血源性肺脓肿体征多为阴性。3、实验室检查血常规检查白细胞和中性粒细胞增高。痰液检查可有厌氧菌和需氧菌存在。X线检查见大片浓密模糊浸润阴影。4、并发症评估大咯血时可并发窒息。八、常用护理诊断/问题：1、清理呼吸道低效：与痰液粘稠、聚积及位置较深有关。2、体温过高：与肺组织感染、坏死有关。3、营养失调：低于机体需要量，与肺部感染导致机体消耗增加有关。九、其他护理诊断/问题：1、活动无耐力：与疾病致体力下降有关。2、知识缺乏：与缺乏肺脓肿的预防保健知识有关。3、气体交换受损：与气道内痰液积聚、肺部感染有关。4、疼痛：胸痛与炎症波及胸膜有关。十、目标：1、病人能保持呼吸道通畅。2、病人能进行有效的排痰。十一、护理措施及依据：1、保持室内空气流通，定期消毒。因痰有恶臭且咳重者，最好单位隔离。2、监测体温、脉搏、呼吸，体温超过38.5℃时给予物理降理，遵医嘱给予抗生素、退热剂，观察并记录降温效果。观察皮肤颜色、出汗情况，出汗后要及时更换衣服，注意保暖并遵医嘱补液。3、高热时卧床休息。肺脓肿病人出现畏寒、寒战时要给予保暖。4、鼓励病人多饮水，1500~2000ml/d。给予清淡易消化的高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食。5、协助做好口腔护理，促进食欲。指导病人及家属及时识别体温异常的早期表现和体征。肺脓肿病人高热时间较长，唾液分泌减少，口腔黏膜干燥；又因咳大量脓臭痰，利于细菌繁殖，易引起口腔炎及黏膜溃疡；大量抗生素的应用，易诱发真菌感染。因此协助病人在晨起、饭后、体位引流后、临睡前漱口，做好口腔护理。6、观察咳嗽、咳痰和缺氧、呼吸困难的情况。痰液粘稠不易咳出者，帮助清理呼吸道分泌物；嘱病人多饮水，帮助翻身、拍背，进行有效的咳嗽、咳痰，给予雾化，必要时机械吸痰。7、根据医嘱做好体位引流的护理：体位引流以利于大量脓痰排出体外，根据病变部位采用肺段支气管引流的体位，使痰液借重力作用经支气管、气管排出体外，对脓痰甚多且体质虚弱的病人，应作好监护，以免大量脓痰涌出但无力咳出而窒息。年老体弱或在高热、咯血期间不宜行体位引流。8、需胸腔穿刺抽脓时，应备好闭式引流装置，术中观察病人反应，术后保持引流通畅，并观察记录每日引流量。9、用药护理：遵医嘱给予抗生素、祛痰药、支气管扩张剂，或雾化吸入，以利于痰液稀释排出。十二、健康指导：1、疾病预防指导应彻底治疗口腔、上呼吸道慢性感染病灶，以防止病灶分泌物吸入肺内诱发感染。积极治疗化脓性病灶，防止血源性肺脓肿的发生。2、疾病知识指导教会病人有效咳嗽、体位引流的方法；指导患有慢性基础疾病、年老体弱病人的家属经常为病人翻身、叩背，促进痰液排出，疑有异物吸入时要及时就医清除异物；3、用药指导与病情监测告知病人及家属抗生素治疗应遵从治疗计划。病人出现高热、咯血、呼吸困难等表现时应警惕大咯血和窒息的发生，需及时就诊。