DB11T 788-2011 儿童福利机构儿童成长档案记录与管理

ICS03.120A00备案号：30564-2011DB11北京市地方标准DB11/T788—2011儿童福利机构儿童成长档案记录与管理Thegrowthfilerecordspecificationofchildren'swelfareinstitution2011-04-28发布2011-08-01实施北京市技术质量监督局发布DB11/T788—2011I目次前言.................................................................................II1范围...............................................................................12术语和定义.........................................................................12.1儿童福利机构.................................................................12.2儿童成长档案.................................................................12.3养护区.....................................................................12.4观察区.....................................................................13档案建立...........................................................................13.1档案记录要求...................................................................13.2档案排列顺序...................................................................43.3记录要求.......................................................................43.4质量评价.......................................................................54档案管理要求.......................................................................54.1基本要求.......................................................................54.2整理...........................................................................54.3保管...........................................................................54.4借阅与复制.....................................................................54.5转移...........................................................................5附录A（规范性附录）儿童成长档案明细................................................7附录B（资料性附录）生长发育训练参照表.............................................39参考文献.............................................................................41DB11/T788—2011II前言本标准按照GB/T1.1—2009给出的规则起草。本标准由北京市民政局提出并归口。本标准由北京市民政局组织实施。本标准起草单位：北京市儿童福利院、北京市社会福利行业协会本标准主要起草人：贠根华、杨会英、王雪琪、彭嘉琳、巩桂双、杜海燕、李喆、张宝霞、赵勤DB11/T788—20111儿童福利机构儿童成长档案记录与管理1范围本标准规定了儿童福利机构儿童成长档案的建立、记录、管理及对记录人员的要求。本标准适用于儿童福利机构儿童成长档案的建立、记录和管理。2术语和定义下列术语和定义适用于本文件。2.1儿童福利机构Children'swelfareinstitution为孤、弃儿童提供养护、康复、医疗、教育、托管等服务的社会福利机构。2.2儿童成长档案Children'sgrowthfile儿童在儿童福利机构生活期间，医生、护士、教师、康复等人员在医疗、护理、特教、康复、养育过程中直接形成的文字、符号、图表、影像等不同形式的历史记录。2.3养护区Fostercarezone儿童在儿童福利机构内日常生活起居的区域。2.4观察区Observationzone儿童进入儿童福利机构进行医学隔离观察、治疗的区域。3档案建立3.1档案记录要求3.1.1儿童基本信息3.1.1.1儿童成长档案封皮见图A.1，主要内容为机构名称、儿童姓名、档案编号、分类、性别、出生日期，在儿童入院时由建档人员填写。3.1.1.2儿童基本信息见图A.3，主要内容为儿童来源情况、入院时间、入院诊断（主要、次要），在儿童入院时由建档人员和医生填写。3.1.1.3儿童离院记录见图A.4，主要内容为离院时间、原因、去向、审批、回院时间、诊断，在儿童离院及回院时由儿童所在养护区负责人填写。3.1.1.4儿童出院记录见图A.5，主要内容为出院时间、出院时诊断（主要、次要）、诊断医生签字、最终去向、机构负责人签字，三个工作日完成。DB11/T788—201123.1.2档案目录3.1.2.1档案目录见图A.2，包括档案序列、名称、页数等。3.1.2.2由档案管理人员在儿童入院时建立，随时间推移填写、归集、补充。3.1.3儿童入院检查情况3.1.3.1儿童检查情况见图A.6，主要包括临床诊断、疾病初诊。由观察区医生自儿童入院24小时之内填写完成并归入档案。3.1.3.2儿童进入观察室记录见图A.7，主要包括体检、评估、喂养以及治疗情况。由观察区医生及所在区负责人随治疗及转区填写。3.1.4儿童心理测试情况3.1.4.1儿童心理测试见A.8，主要包括临床诊断、简要病史，选择采用GESELL量表、儿童韦氏量表等测试方法，初步了解儿童心理、智力发育情况，出具测试报告、结论及建议。3.1.4.2临床诊断、简要病史由儿童所在区医生填写，测试方法、测试报告、结论及建议由测试者填写；交儿童所在养护区主管医生归入档案，自测试申请至送回报告一个月内完成。3.1.5儿童生长发育监测情况3.1.5.1生长发育监测见图A.9，主要内容有年龄、体重、身长、头围、前囟、胸围、坐高、脚长、皮下脂肪、血色素，适用于0～7岁儿童。3.1.5.2图A.9内容由儿童所在区保健护士操作并填写，新生儿每周一次，周满1日内完成；1～12个月儿童每月一次，月满3日内完成；1～3岁儿童每3个月一次，季满7日内完成。评估由儿童所在养护区医生和保健护士共同完成填写并归入档案。3.1.5.3体格检查见图A.10，主要内容有年龄、体重、身长、坐高、脚长、视力、鼻咽、听力、牙数、龋齿、心、肺、腹、血色素等内容，适用于7岁以上儿童。3.1.5.4图A.10内容由儿童所在养护区保健护士及医生共同操作并填写，与正常同龄儿童比较得出评估结果，每6个月一次，半年满14日内完成。记录完成及时归档。3.1.5.5计划免疫见图A.11，有卡介苗、流脑、乙脑、乙肝疫苗、麻疹、脊灰疫苗、麻风腮、白百破、白破、白类疫苗的接种记录，接种时间按照《北京市免疫预防工作技术规范》执行。3.1.5.6图A.11内容由计划免疫专职人员在接种当天填写并归入档案。3.1.6儿童健康情况3.1.6.1儿童在院患病记录见图A.13，主要是儿童患病日期、时间、主要症状体征、诊断、主要治疗、转归情况。3.1.6.2图A.13内容由儿童所在观察区或养护区医生填写，由执行护士签字，填写完成及时归档，定点专柜存放。3.1.7儿童在机构内转移情况DB11/T788—201133.1.7.1儿童在机构内转移见图A.15，主要内容有转入时身体综合情况、转入后饮食、护理、保健措施、康复计划、转出时间、原因、身体情况等。3.1.7.2图A.15内容由儿童所在养护区医生填写，每转一区填写一张，于儿童转入后24小时内填写完成并归档。3.1.8儿童生长发育情况3.1.8.1生长发育训练计划见图A.17，训练记录见图A.18。主要内容有评估、训练要点、训练内容、训练效果等。参照附录B制定训练计划，对比训练效果。3.1.8.2图A.17内容由保健护士、训练人员自接到心理测试报告7日内填写完成，主管医生签字；图A.18内容由保健护士、训练人员于训练完毕当日填写完成并归档。3.1.9儿童教育情况3.1.9.1教育计划见图A.20，教育记录见图A.21，教育情况阶段总结见图A.22。内容包含认知能力、人际交往能力、语言能力、情感发育、思想品德教育、个性化成长的正确引导、生活自理能力培养、良好行为习惯养成教育等的计划及实施和总结情况。3.1.9.2图A.20内容按学期教育计划、月教育计划、周教育计划顺序粘贴，图A.21内容由教师按照各项记录表要求的内容在教学完成当日填写，图A.22内容在儿童参加早期教育、学前教育、特殊教育后，由主管教师填写，每半年一次，半年满14日内完成。计划、记录、总结完成后及时归档。3.1.10儿童康复情况3.1.10.1康复计划见图A.24，康复记录见图A.25，康复训练情况阶段总结见图A.26。康复内容依据儿童个体需求制定，实施并总结。3.1.10.2图A.24内容由训练员提出并填写，图A.25内容由训练员在训练完成当日填写，图A.26内容在儿童参加引导式教育、肢体训练、语言训练、感觉统合等训练后，由训练员总结并填写，每半年一次，半年满14日内完成。计划、记录、总结完成后及时归档。3.1.11儿童个性化成长记录情况3.1.11.1个性化成长记录包括生长发育情况、喜好及其它、生活习惯，主要有儿童前囟闭合、出第一颗牙、目前齿数、会笑、认人、说话、翻身、坐、爬、站、走；爱吃的食物、特殊的爱好、特长、喜欢的玩具、颜色、活动、最亲近的人、性格；起床时间、睡眠时间、姿势及习惯、饮食种类及时间、食量、每天大小便次数等文字内容，见图A.28；留真岁月为儿童各阶段影像，见图A.29。3.1.11.2图A.28内容由儿童所在养护区医生、保健护士、区负责人和评估人员共同完成，每转一区填写一张，转区前7日内完成并归档。图A.29内容由儿童所在养护区保健护士在接到照片后7日内完成粘贴归档。3.1.12儿童转出情况3.1.12.1儿童转出或出院内容主要有体格检查状况、手术情况、康复情况、健康评估；转出原因及去向、转出时间、负责人签字等,见图A.30。3.1.12.2图A.30内容由医生填写，儿童所在养护区负责人签字，上一级主管部门及主管院长签字，出院或转出当日完成并归档。DB11/T788—201143.1.13档案附件3.1.13.1粘贴页主要内容有化验报告单、特殊检查报告单、外医院诊断证明等，见图A.31。3.1.13.2保健护士在收到单据当日分类按日期顺序自上而下粘贴并归档。3.2档案排列顺序应