创伤后应激障碍的临床新进展(DSM-5校订)

——（原载《国际中华应用心理学杂志》2015年第12卷第1期）——创伤后应激障碍的临床研究新进展（DSM-5新标准）邓明昱博士美国东西方健康科学学院心身医学教授，美国纽约【摘要】创伤后应激障碍（PTSD）是一种严重的心理障碍。PTSD常在一个人暴露于一个或多个创伤性事件后产生，如重大的刺激、性侵犯、恐怖主义、或对一个人的生活的其他严重威胁。主要症状包括令人不安重复闪回，对事件的回避或记忆麻木，警觉性增高等。PTSD的诊断是在创伤性事件发生后持续一个月以上。美国精神病学会在2013年5月出版了《精神疾病诊断与统计手册》第5版（DSM-5）。DSM-5将PTSD的核心症状修改为四组：（1）在创伤事件发生后，存在1种（或多种）与创伤事件有关的重新体验症状；（2）创伤事件后开始持续地回避与创伤事件有关的刺激；（3）与创伤性事件有关的认知和心境方面的消极改变，在创伤事件发生后开始出现或加重；（4）与创伤事件有关的警觉性或反应性有显著的改变，在创伤事件发生后开始或加重。近年来，对PTSD的临床研究成为精神病学、心身医学和临床心理学的热点。根据DSM-5的标准和新的临床研究成果，本文对PTSD的病因和发病机制、临床表现、诊断标准、诊断和鉴别诊断、治疗、预防和预后进行了分析。【关键词】创伤后应激障碍；DSM-5；临床研究NewprogressofClinicalResearchtoPosttraumaticStressDisorderDENGMingYu,M.D.,Ph.D.Prof.ofPsychosomaticMedicine,theAmericanCollegeofEast-westHealthScience,NewYork,USA[Abstract]Posttraumaticstressdisorder(PTSD)isaseriousmentaldisorder.PTSDmaydevelopafterapersonisexposedtooneormoretraumaticevents,suchasmajorstress,sexualassault,terrorism,orothermajorthreatsonaperson'slife.Mainsymptomsincludedisturbingrecurringflashbacks,avoidanceornumbingofmemoriesoftheevent,andhyperarousaletc.DiagnosisofPTSDiscontinuesformorethanamonthaftertheoccurrenceofatraumaticevent.AmericanPsychiatryAssociation(APA)haspublishedDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,5thEdition(DSM-5)in2013.DSM-5willbethekeysymptomsofPTSDwereupdatedtofourgroups:(1)Presenceofone(ormore)intrusionsymptomsassociatedwiththetraumaticevent(s),beginningafterthetraumaticevent(s)occurred;(2)Persistentavoidanceofstimuliassociatedwiththetraumaticevent(s),beginningafterthetraumaticevent(s)occurred;(3)Negativealterationsincognitionsandmoodassociatedwiththetraumaticevent(s),beginningorworseningafterthetraumaticevent(s)occurred;(4)Markedalterationsinarousalandreactivityassociatedwiththetraumaticevent(s),beginningorworseningafterthetraumaticevent(s)occurred.Inrecentyears,clinicalresearchonPTSDhasbecomeahotspotinpsychiatry,psychosomaticmedicineandclinicalpsychologyfields.AccordingtoupdateofDSM-5andnewachievementofclinicalresearch,thispaperhasanalyzedtoetiologyandpathogenesis,clinicalmanifestations,diagnosticcriteria,diagnosisanddifferentialdiagnosis,treatment,preventionandprognosisofPTSD.[Keywords]PTSD,DSM-5,Clinicalresearch1.引言创伤后应激障碍（PostTraumaticStressDisorder,PTSD）指因为受到超常的威胁性、灾难性的创伤事件，而导致延迟出现和长期持续的心身障碍。PTSD最初是用来描述各类创伤性战争经历后的种种结果，称为“战争疲劳”。后来发现，在个体经历威胁生命事件之后，都可能出现。其引发原因可以从自然灾害、事故、刑事暴力、虐待、战争等。这种压力即可以是直接经历，如直接受伤；也可以是间接经历，如亲眼目睹他人死亡或受伤。近年来，随着突发灾难性事件增多，创伤后应激障碍成为社会关注的重点。PTSD作为一个诊断类别始见于美国精神病学会（AmericanPsychiatryAssociation）1980年出版的《精神疾病诊断与统计手册》第3版(DSM-III)。在《精神疾病诊断与统计手册》第4版（DSM-IV）和第4版修订版（DSM-IV-TR）中，PTSD有三大核心症状：创伤性体验的反复重现、持续的回避、持续的警觉性增高。在2013年5月出版的《精神疾病诊断与统计手册》第5版（DSM-5）中，将“持续的回避”分为两种：“持续回避与创伤事件相关的刺激”及“和创伤事件有关的认知和心境方面的消极改变”。因此，PTSD现在有四组核心症状。PTSD总的患病率人口为1.0%-2.6%。大多数患者在遭遇创伤事件一个月后至半年内发病，可在一年左右治愈。少数可持续多年不愈，或转变为持久的人格改变。2.病因及发病机制2.1病因2.1.1.直接病因异乎寻常的创伤性事件（如自然灾害和人为灾害：战争、严重事故、性侵害、目赌他人惨死、身受酷刑等）是本病发生的直接原因。这些应激源常引起患者的极度恐惧、紧张害怕、无助感等。创伤性事件（Traumaticevent）是指创伤幸存者遭遇真正的或者被威胁的事件：其一、对生命产生极大的威胁；其二、对躯体产生极大的伤害；其三、遭遇性暴力。创伤性事件是创伤后应激障碍（PTSD）诊断的必要条件，但不是PTSD发生的充分条件，虽然大多数人在经历创伤性事件后都会出现程度不等的症状，研究表明只有部分人最终成为PTSD患者。2.1.2.危险因素许多变量影响到PTSD的发生，有关危险因素有：存在精神障碍的家族史与既往史、童年时代的心理创伤(如遭受性侵害、10岁前父母离异)、性格内向及有神经类型不稳定、创伤事件前后有其他负性生活事件、家境不好、躯体健康状态欠佳等。一般认为，应激源的严重程度、暴露在精神创伤情境中的时间长短，威胁生命的密切程度以及人格特点、个人经历、社会干预与支持、躯体素质等是影响PTSD发病及病程的重要因素。2.2发病机制PTSD发生的脑病理学机制是近年来国际研究的热点，目前研究比较多的主要集中在三个方面：一是PTSD的神经影像学的研究，二是脑电生理学的研究，三是神经内分泌研究。2.2.1脑神经影像学特征研究结果主要发现患者的海马与海马旁回、杏仁核、内侧前额叶有某些异常，有学者提出PTSD的前额叶-杏仁核-海马环路。前额叶功能减弱时，对杏仁核的调节和控制作用减弱，导致杏仁核对恐惧性反应的过度增强，而海马本身的损害以及与前额叶、杏仁核之间联系的失调主要参与了PTSD患者的陈述性记忆的损害过程。2.2.2脑事件相关电位特征PTSD研究较多的是P300波，研究结果提示与PTSD情境依赖性的信息加工分离，对中性刺激的信号加工减低，但对创伤相关刺激或创伤相关线索情境下，对中性刺激的信息加工是加强的。2.2.3神经内分泌特征应激状态下的神经内分泌变化错综复杂，目前比较肯定的有兴奋性氨基酸系统、GABA能抑制系统、胆碱能系统、多巴胺系统、神经甾体系统以及其他神经调质、神经肽Y、胆囊收缩素、物质P的参与，但主要是肾素-血管紧张素系统和HPA轴的激活，俗称应激系统。近年来，也有学者从神经营养因子、免疫系统、遗传学等方面来总结创伤后应激障碍发生的生物学机制。神经营养因子方面，其产生与分泌的异常增加或减少可能是PTSD产生的重要机制；免疫系统方面，PTSD可能与免疫系统相关的蛋白质细胞的数量和功能变化有关。整合神经生物学与分子生物学表观遗传学蛋白质组学及分子影像学的成果将对PTSD的研究产生推动作用。3.临床表现PTSD表现为在重大创伤性事件后出现一系列特征性症状，主要为四大核心症状群。3.1重新体验症状群PTSD最具特征性的表现是在重大创伤性事件发生后，患者有各种形式的反复发生的闯入性创伤性体验重现（病理性重现）。患者常常以非常清晰地、极端痛苦的方式进行着这种“重复体验”，包括反复出现以错觉、幻觉（幻想）构成的创伤性事件的重新体验（flashback，症状闪回，闯入性症状）。此时，患者仿佛又完全身临创伤性事件发生时的情景，重新表现出事件发生时所伴发的各种情感。例如，曾有过直接经历四川“512”大地震的一位幸存者，某天当感觉到住房似乎有些震动时，他立刻匍匐在地，认为地震又出现了，惊恐万状地寻找掩身之处。患者在创伤性事件后，频频出现内容非常清晰的、与创伤性事件明确关联的梦境（梦魇）。在梦境中，患者也会反复出现与创伤性事件密切相关的场景，并产生与当时相似的情感体验。患者常常从梦境中惊醒，并在醒后继续主动“延续”被“中断”的场景，并产生强烈的情感体验。患者面临、接触与创伤事件相关联或类似的事件、情景或其他线索时，通常出现强烈的心理痛苦和生理反应。事件发生的周年纪念日、相近的天气及各种场景因素都可能促发患者的心理与生理反应。3.2持续性回避症状群在创伤性事件后，患者对与创伤有关的事物采取持续回避的态度。回避的内容不仅包括具体的场时间、地点、对话、活动、物体、情景，还包括有关的想法、感受和话题。多数患者往往不愿提及有关事件，避免相关交谈，甚至出现相关的“选择性失忆”。例如，一位直接参与青海玉树“414”大地震救援的特警，在确诊为PTSD患者后，在心理医生访谈时，对救援的细节无法清楚地表达。在创伤性事件后的媒体访谈及涉及法律程序的取证过程往往给当事人带来极大的痛苦。曾有在四川“512”大地震中的伤员，对媒体的多次采访表现出极度地厌烦。对创伤性事件的某些重要方面失去记忆也被视为回避的表现之一。患者似乎希望把这些“创伤性事件”从自己的记忆中“抹去”。3.3认知和心境方面的消极改变症状群在遭遇创伤性事件后，许多患者出现与创伤事件有关的认知和心境方面的消极改变，存在着“情感麻痹”的现象。从外观上看，患者给人以木然、淡漠的感觉，与人疏远、不亲切、害怕、罪恶感或不愿意和别人有情感的交流。患者自己也感觉到似乎难以对任何事物产生兴趣，过去热衷的活动也无法激起患者的情绪，患者感到与外界疏远、隔离，甚至格格不入，难以接受或者表达细腻的情感，对未来感到心灰意冷，，听天由命，甚至觉得万念俱灰，生不如死，严重的则采取自杀行为。3.4警觉性增高（易激惹）或反应性明显改变症状群不少患者则出现睡眠障碍（难以入睡、易惊醒）、易激惹或易发怒、容易受