2016-替格瑞洛专家共识解读

《替格瑞洛临床应用中国专家共识》解读目录•替格瑞洛在抗血小板管理中的价值日益凸显，但中国使用经验有限，需要对其使用进行规范•替格瑞洛临床应用中国专家共识核心内容•替格瑞洛抗血小板治疗展望EPICORAsia：ACS患者出院后1年血栓事件和死亡风险高不良预后事件发生率（%）EPICORAsia研究：大型观察性研究，入选包括中国、韩国、印度在内的亚太区8个国家219个中心共12922例ACS患者，其中中国患者8214例，评估不同治疗模式在实际临床实践中对亚太地区患者预后的影响Huoyong,etal.PresentedattheEuropeanSocietyofCardiologyCongress,2014,Barcelona,SpainEPICOR-Asia：ACS患者院内和出院后抗栓治疗充分患者比例（%）住院期间使用单药或联合抗血小板药物治疗患者比例患者比例（%）出院时使用单药或联合抗血小板药物治疗患者比例EPICORAsia研究：大型观察性研究，入选包括中国、韩国、印度在内的亚太区8个国家219个中心共12922例ACS患者，其中中国患者8214例，评估不同治疗模式在实际临床实践中对亚太地区患者预后的影响Huoyong,etal.PresentedatGWICC2013PCI治疗日益规范，抗栓等药物治疗充分，为何ACS血栓事件和死亡风险居高不下？多项研究提示，氯吡格雷治疗后血小板高反应性发生率高PRU-P2Y12反应单位；PRI-血小板反应指数；ACS-急性冠脉综合征；SA-稳定性心绞痛；HPR-血小板高反应性；VASP-血管舒张剂刺激磷蛋白法*氯吡格雷治疗至少6个月者1.AradiD,etal.AmHeartJ2010;160:543-551.2.StoneGW,etal.Lancet2013;382:614–6233.PriceMJ,etal.EurHeartJ2008;29:992-1000.4.MarcucciR,etal.Circulation.2009;119:237-242.研究入选患者氯吡格雷负荷/维持剂量(mg)监测方法HPR定义HPR发生率Stone(2013)2ACS/SA(n=8583)300-600/75VerifyNowPRU20842.7%Price(2008)3ACS/SA(n=317*)600/75VerifyNowPRU23532.1%Marcucci（2009）4ACS(n=683)600/75VerifyNowPRU≥24032.1%林少沂(2012)-中国5ACS/SA(n=99)75VerifyNowPRU24048.5%Park(2013)-韩国6ACS(n=1095)300-600/75VerifyNowPRU≥23562.3%LiY(2012)-新加坡7STEMI(n=65)600/75VASP:PRIPRI50%84.3%5.林少沂,等.中华心血管病杂志2012;40(8):662-6666.ParkDW,etal.AmHeartJ2013;165:34-42.e1.7.LiY,etal.JThrombThrombolysis.2012;34:499–505血小板高反应性导致ACS患者不良预后风险增加复合缺血事件终点*（%）支架血栓（%）3.2%5.9%P=0.003P=0.01LRPR：低残余血小板反应活性；HRPR：高残余血小板反应活性PCI术后2年复合缺血事件风险PCI术后2年支架血栓风险ParodiG,etal.JAMA.2011;306(11):1215-1223前瞻性、观察性、转诊中心队列研究，共纳入1789例行PCI的ACS患者，术后氯吡格雷加阿司匹林联用至少6个月，随访2年。LRPR定义为血小板聚集率≥70%。主要终点事件：心源性死亡、心梗、任何紧急冠脉血运重建和卒中的复合缺血事件终点PLATO：头对头评估替格瑞洛与氯吡格雷疗效180-mg负荷剂量替格瑞洛(n=9,333)*计划行直接PCI的STEMI患者随机分组，但他们可能并未接受PCI.†300-mg负荷剂量的氯吡格雷被允许用于之前未接受氯吡格雷治疗的患者，额外300mg需基于研究者的决定‡PLATO研究较既往在ACS患者中进行的研究拓宽了主要出血的定义，包括了更多患者。主要安全性终点是首次发生的任何主要出血事件。90mgbid+阿司匹林维持剂量300-mg负荷剂量†75mgqd+阿司匹林维持剂量氯吡格雷(n=9,291)主要终点:心血管死亡、心梗（排除无症状性心梗）和卒中的复合终点主要安全性终点:首次发生的任何主要出血事件‡N=18,624ACS患者(UA,NSTEMI,或STEMI*)24h第1月第3月第6月第9月第12月随访2随访3随访4随访5随访6随机•所有患者在症状发作24小时内住院•在随机时患者可以接受氯吡格雷治疗WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045–1057PLATO：与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低主要终点事件和心血管死亡ARR：绝对风险降低；RRR：相对风险降低；NNT：预防1例事件需治疗的患者数WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045–105711.7%9.8%替格瑞洛组(n=9,333)氯吡格雷组(n=9,291)两组均包含阿司匹林024681012024681012随机后时间(月)主要终点事件累积发生率(K-M%)HR:0.84(0.75-0.94);P=0.00251.9%ARRP0.00116%RRRNNT=54HR:0.79(0.69-0.91)0246810120246随机后时间(月)心血管死亡累积发生率(K-M%)5.1%4.0%替格瑞洛组(n=9,333)氯吡格雷组(n=9,291)两组均包含阿司匹林1.1%ARRP=0.00121%RRRNNT=91心血管死亡主要终点事件PLATO：替格瑞洛降低心血管事件的同时没有增加主要出血风险NSNS0累积发生率(%,每年)(K-M评估)PLATO主要出血123456789101211致死性出血替格瑞洛(n=9,235)氯吡格雷(n=9,186)11.611.2TIMI主要出血NS7.97.7NS需要输红细胞的出血8.98.9NS危及生命/致死性出血5.85.80.30.3WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045–1057*PLATO定义的主要出血，包括主要致命/危及生命的出血：致命性或颅内出血、伴有心包填塞的心包内出血、由于出血所导致的低血容量休克或严重低血压需要升压药或手术、临床显著或明显出血导致的血红蛋白下降(大于50g/L)、因出血而输血4个单位或以上(全血或浓集红细胞[PRBC])等；其他主要出血：显著的功能丧失(如眼内出血伴永久性失明)、临床显著或明显出血有关的红细胞蛋白下降(30-50g/L)、因出血而输血2-3个单位(全血或PRBC)等替格瑞洛获得2014欧美指南的一致优先推荐1.WindeckerS,etal.EurHeartJ.2014;35(37):2541-6192.AmsterdamEA,etal.Circulation.2014;130:e344-e4262014ESC/EACTS心肌血运重建指南1推荐一种P2Y12受体抑制剂与阿司匹林联用，并维持治疗12个月（除非有禁忌症如大出血风险），选择以下药物：IA•STEMI患者：替格瑞洛(180mg负荷剂量，90mgbid维持)推荐用于无禁忌症的患者•NSTE-ACS患者：替格瑞洛(180mg负荷剂量，90mgbid维持)推荐用于中高危缺血风险且无禁忌症的患者，且不受初始治疗策略(包括接受氯吡格雷预治疗)影响IB•氯吡格雷（600mg负荷剂量，75mg/d维持）：当普拉格雷或替格瑞洛无法获得或禁用时，才使用氯吡格雷IBESC/EACTS:欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会；ACS:急性冠脉综合征；STEMI:ST段抬高的心肌梗死；ACC/AHA：美国心脏病学会/美国心脏协会；NSTE-ACS：非ST段抬高的急性冠脉综合征2014ACC/AHANSTE-ACS指南2对于接受早期侵入性治疗或缺血指导策略治疗，且无禁忌症的NSTE-ACS患者，推荐应用P2Y12受体抑制剂联合阿司匹林治疗12个月•替格瑞洛：180mg负荷剂量，继而90mgbid•氯吡格雷：300mg或600mg负荷剂量，继而75mgqdIB接受早期侵入性治疗或缺血指导策略治疗的NSTE-ACS患者，相比氯吡格雷优先选择替格瑞洛作为P2Y12抑制剂疗法是合理的IIaB2015ESCNSTE-ACS指南再次推荐：P2Y12受体抑制剂优选替格瑞洛口服抗血小板治疗推荐推荐级别证据水平阿司匹林推荐用于所有无禁忌症的NSTE-ACS患者，负荷剂量150-300mg（之前未使用阿司匹林者），维持剂量75-100mg/日，无论何种治疗策略长期使用。Aspirinisrecommendedforallpatientswithoutcontraindicationsataninitialoralloadingdosedof150–300mg(inaspirin-naivepatients)andamaintenancedoseof75–100mg/daylong-termregardlessoftreatmentstrategy.IA在阿司匹林的基础上建议加用一种P2Y12受体抑制剂，应用时间为12个月，除非患者存在禁忌证如过度出血风险。AP2Y12inhibitorisrecommended,inadditiontoaspirin,for12monthsunlesstherearecontraindicationssuchasexcessiveriskofbleeds.IA•替格瑞洛(负荷剂量180mg，日剂量90mgbid)：推荐用于所有无禁忌证*、缺血中-高风险患者（如肌钙蛋白升高），不论患者的起始治疗方案如何，都应使用替格瑞洛，包括已服用氯吡格雷的患者（应该在开始替格瑞洛治疗时停用氯吡格雷）•Ticagrelor(180mgloadingdose,90mgtwicedaily)isrecommended,intheabsenceofcontraindications*,forallpatientsatmoderate-to-highriskofischaemicevents(e.g.elevatedcardiactroponins),regardlessofinitialtreatmentstrategyandincludingthosepretreatedwithclopidogrel(whichshouldbediscontinuedwhenticagrelorisstarted).IB•普拉格雷(负荷剂量60mg，日剂量10mg)：推荐用于无禁忌证**、准备接受PCI治疗者。•Prasugrel(60mgloadingdose,10mgdailydose)isrecommendedinpatientswhoareproceedingtoPCIifnocontraindication.IB•氯吡格雷(负荷剂量300–600mg，日剂量75mg)：推荐仅用于无法获得替格瑞洛或普拉格雷或需要口服抗凝药治疗的患者•Clopidogrel(300–600mgloadingdose,75mgdailydose)isrecommendedforpatientswhocannotreceiveticagrelororprasugrelorwhorequireoralanticoagulation.IB出血高风险者，药物洗脱支架(DES)置入术后，可考虑应用P2Y12受体抑制剂3-6个月治疗。P2Y12inhibitoradministrationforashorterdurationof3–6monthsafterDESimplantationmaybeconsidered