慢性病管理的国际经验及启示1

中国药房2017年第28卷第8期ChinaPharmacy2017Vol.28No.8＊研究实习员，硕士。研究方向：医院管理、慢性病管理。电话：[phone]。E-mail：[e-mail]#通信作者：助理研究员，硕士。研究方向：卫生管理。电话：[phone]。E-mail：[e-mail]·医药前沿·慢性病管理的国际经验及启示冯晶晶1＊，刘宇飞2，靖瑞锋3#（1.国家卫生计生委医院管理研究所，北京100191；2.中国医学科学院医学实验动物研究所，北京100021；3.国家食品安全风险评估中心，北京100022）中图分类号R197.1文献标志码A文章编号1001-0408（2017）08-1009-04DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.08.01摘要目的：为我国慢性病的综合干预和管理提供借鉴。方法：概括全球慢性病的流行趋势和疾病负担情况，总结分析国际社会慢性病管理的理论框架、实践内容和经验，以及对国内慢性病管理的启示。结果与结论：世界范围内比较有代表性的慢性病管理理论模型主要为美国的慢性病护理模型和世界卫生组织创新性慢性病管理框架。国际社会慢性病管理的主要经验为基于社区进行管理，明确优先干预的病种、采用规范化的临床诊疗路径、设计合理的转诊系统，以及提供患者自我管理支持。目前，我国在慢性病的控制方面已有改善，然而就社区层面来说仍显薄弱，需要加强社区医务人员慢性病防治知识培训及全人群的健康教育。关键词慢性病；健康管理；疾病负担；国际经验；慢性病护理模型；创新性慢性病管理框架；社区InternationalExperienceofChronicDiseaseManagementandEnlightenmentFENGJingjing1，LIUYufei2，JINGRuifeng3（1.InstituteofHospitalManagement，NationalHealthandFamilyPlanningCommissionofthePRC，Beijing100191，China；2.InstituteofMedicalLaboratoryAnimalResearch，ChineseAcademyofMedicalSciences，Beijing100021，China；3.ChinaNationalCenterforFoodSafetyRiskAssessment，Beijing100022，China）ABSTRACTOBJECTIVE：ToprovidereferenceforcomprehensiveinterventionandmanagementofchronicdiseaseinChina.METHODS：Theglobalchronicdiseasetrendsanddiseaseburdenweresummarized；theoreticalframework，practiceandexperi-enceofinternationalchronicdiseasemanagementweresummarizedandanalyzedaswellasenlightenmentondomesticchronicdis-easemanagement.RESULTS&CONCLUSIONS：WorldwideprepresentativechronicdiseasetheorymodelmainlyinvolvedUSAchronicdiseasenursingmodelandWHOinnovationcareforchronicconditions.Mainexperienceofinternationalchronicdiseasemanagementisthatmanagingbasedoncommunity，confirmingpreferentialinterveneddiseasetypes，adoptingstandardizedclinicaldiagnosisandtreatmentpathway，designingrationaltransfertreatmentsystem，providingpatientself-managementsupport.Atpres-ent，chronicdiseasemanagementhavebeenimprovedinChina，butisstillpoorincommunitymanagement.Itisnecessarytostrengthencommunitymedicalstafftrainingaboutchronicdiseasepreventionandtreatmentandhealtheducationforsocialgroup.KEYWORDSChronicdisease；Healthmanagement；Diseaseburden；Internationalexperience；Chronicdiseasenursingmodel；Innovationcareforchronicconditions；Community随着人口老龄化加重、城市化速度加快以及传统饮食习惯生活行为急剧变化，慢性病（Non-communicablechronicdisease，NCD）已成为全球面临的一个主要公共卫生问题。世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）在《2014年全球非传染性疾病现状报告》中指出，慢性病仍是全球最主要的死因，2012年因其导致的死亡人数多达3800万，占总死亡人数的68％，其中超过40％为70岁以下的“过早”死亡[1]。在我国，因慢性病导致的死亡人数占总死亡人数的86.6％，导致的疾病负担占总疾病负担的70％[2]。国外经验表明，慢性病是可以有效预防和控制的疾病[3-4]。在慢性病发生、发展的各个阶段采取全面、连续、主动的管理方式，不仅可以延缓疾病进程、减少并发症，还能节约医疗资源、减轻疾病负担。近年来，我国逐步在示范地区和局部地区开展了大量慢性病防治工作，初步形成了具有中国特色的慢性病预防控制策略和工作网络。然而，我国慢性病管理工作仍面临着严峻挑战，全社会对慢性病的严重危害普遍认识不足，政府主导、多部门合作、全社会参与的工作机制尚未建立，慢性病防治网络尚不健全，卫生资源配置不合理，人才队伍建设亟待加强。基于此，本研究对国际社会慢性病管理的现状、模式和经验等进行了梳理，以期对我国慢性病的综合干预和管理有所启示。1定义慢性病全称为慢性非传染性疾病，是对一类起病隐匿、病程长且迁延不愈、缺乏确切的传染性生物病因证据、病因复杂且有些尚未被确认的疾病的概括性总称[5]。其主要包括恶性肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾··1009ChaoXingChinaPharmacy2017Vol.28No.8中国药房2017年第28卷第8期病和糖尿病等。2流行趋势与疾病负担目前，慢性病仍是全球最主要的死因，且其中很多死亡事件都发生过早，而且是可以避免的。慢性病导致死亡事件中的3/4以及大部分的过早死亡事件都发生在中低收入国家；如果按照现状继续发展，2011－2025年慢性病导致的累计经济损失将达7万亿美元；而不采取行动的巨大代价远远超过实施一整套干预措施以减少慢性病疾病负担所需的费用[1]。在我国，慢性病患病率呈快速上升趋势。2013年第五次全国卫生服务总调查的结果显示，15岁及以上人口的慢性病患病率为33.1％（其中城市和农村地区分别为36.7％、39.5％），与2008年比较上升了9个百分点[6]。由此推算，全国慢性病患者数已达3.7亿人。慢性病及其主要并发症不仅致残、致死率高，而且严重消耗医疗资源，给患者家庭和全社会造成了沉重的经济负担。据世界银行估算，2010－2040年，我国仅通过将心脑血管疾病的死亡率降低1％，即可产生10.7万亿美元的经济获益[1]。3理论框架多项国际研究证明，持续有效地干预、管理是可以预防和控制慢性病的[7-8]。世界各国对慢性病的管理和干预进行了诸多探索，并建立了相应的理论模型，比较有代表性的是美国的慢性病护理模型（Chroniccaremodel，CCM）和WHO创新性慢性病管理框架（Innova-tivecareforchronicconditions，ICCC）。3.1CCM20世纪90年代，美国MacColl卫生服务创新研究所基于全球各国慢性病管理研究成果，提出基于卫生服务系统的CCM。该模型认为卫生服务系统实现高质量慢性病管理的要素包括社区、卫生服务系统、患者自我管理支持、转诊系统设计、决策支持和临床信息系统，这些要素的紧密合作将有效改善医患关系和健康结果[9-11]。迄今为止，该模型在美国、法国、澳大利亚等发达国家得以广泛实践，并取得了良好的健康管理效果。3.2ICCC近年来，慢性病在发展中国家迅速蔓延。为了应对全球慢性病挑战，尤其是帮助发展中国家更好地管理慢性病，2002年WHO基于CCM提出了ICCC。ICCC将复杂的卫生服务提供过程分为微观、中观和宏观3个层面，分别指患者互动层面、卫生服务体系和社区层面，以及政策层面，这3个层面的每一层与另外两层相互作用并产生积极影响[12]。来自非洲、亚洲等发展中国家的前瞻性研究表明，基于该框架的慢性病管理模式可以有效改善慢性病患者的健康状况，提高其生命质量[13-16]。4实践内容4.1美国疾病管理的概念起源于美国。美国的医疗保障体系采用的是以商业医疗保险为主、公共医疗保险为辅的模式。随着慢性病带来巨额的医药费用急速增长，医疗保险体系不堪重负，故而需要积极寻找有效的机制来控制医疗成本的上涨。在这种背景下，慢性病管理在美国应运而生并蓬勃发展起来，形成了一套较为成熟而独特的市场策略[17]。隶属美国卫生与公众服务部（DepartmentofHealthandHumanService，HHS）的疾病预防控制中心，下设慢性病预防和健康促进中心，负责指导全国慢性病防控工作的开展。作为联邦制国家，美国的各州县都设有卫生署或卫生局，负责当地的慢性病防控工作[18]。在慢性病防控项目的实施中，社区卫生服务机构发挥着重要作用，因为大多数防控项目是基于社区开展的。在美国，慢性病管理主要有两种模式，一种是基于初级医疗保健系统，将其整合到政府或者健康管理组织的管理计划中；另一种是将其作为一种外包服务，进行市场商业化运作[19]。慢性病管理服务的提供方包括保险公司、健康维护组织（HealthMaintenanceOrganizations，HMOs）、优先医疗服务提供者组织（PreferredProviderOrganiza-tions，PPOs）、责任医疗组织（AccountableCareOrganiza-tions，ACOs）、大型医疗集团、社区服务组织以及第三方疾病管理公司等。这些第三方管理机构的参与，有助于控制在医疗服务提供方和支付方分离的情况下，由于信息不对称衍生的“道德风险”和“逆向选择”等弊端[20]。4.2德国德国实行的是社会医疗保险（Statutoryhealthinsur-ance，SHI）模式，覆盖率高达90％[21]。为了提高医疗质量，促进慢性病患者获取服务的连续性，德国引入了疾病管理计划（Diseasemanagementplan，DMP），旨在通过连续、综合的干预和管理措施，更好地向慢性病患者提供医疗服务。目前，德国已宣布针对糖尿病、乳腺癌、哮喘/慢性阻塞性肺疾病和冠心病4种疾病实施DMP。联邦卫生部（FederalMinistryofHealth）是德国政府管理卫生事务的最高行政机构，管理并协调全国慢性病防控工作的开展。罗伯特-科赫研究所（RobertKochInsti-tute）是国家级公共卫生机构，与我国疾病预防与控制中心的职能类似，在联邦卫生部的监督指导下研究慢性病发展趋势，并为慢性病防控工作的开展提供技术支持[22]。在德