临床路径病历质控表

xxxx医院临床路径病历质控表科室病种名称病案号：患者姓名入院日期出院日期经治医师项目分值考评标准判定方法扣分医嘱5分1、患者入院时要在长期医嘱的首行书写“按×××病临床路径管理”。2、中途退出路径时，要在长期医嘱上书写“因×××原因退出×××病临床路径管理”。3、路径完成后要在长期医嘱上下“完成×××病临床路径管理”。4、临床路径包括新农合按病种付费管理的临床路径。三项医嘱少一项扣2分。临床路径表单及变异记录单5分病历中要附临床路径表单，有变异时同时要附变异记录单，表单及变异记录单中选择及记录均完整。1、进入路径管理的患者病历无路径表单，扣2分。2、路径表单中空项或填写不全，每处扣0.5分。3、有变异，病历中无变异记录单，扣1分。4、变异记录单中内容填写不全，每处扣0.5分。5、有变异或退出，表单下面未书写变异或退出原因，扣2分。6、退出时患者未在《退出临床路径申请表》签名扣2分。病程记录5分1、首次病程记录末尾要写清“已同患者或家属交待按×××临床路径管理”。2、中途发生变异及变异后再次进入临床路径要在当日的病程记录中记录变异的原因，并根据情况组织讨论，提出解决或修正变异的方法。3、中途退出临床路径管理时，要填写《退出临床路径申请表》，并由科室临床路径管理小组审核签字后方能退出，同时在当日的病程记录中记录退出的原因；新农合临床路径退出时，要填写《新农合患者退出按病种付费临床路径申请审核表》，同时在当日的病程记录中记录退出的原因。4、出院记录中要显示“完成路径、中途变异或中途退出路径的内容”。5、不符合新农合按病种付费病种应填写《不符合进入新农合按病种付费临床路径患者情况登记表》病程记录中缺少有关临床路径的内容每处扣0.5分不符合新农合按病种付费病种未填写《不符合进入新农合按病种付费临床路径患者情况登记表》扣1分医患沟通5分在入路径（入院当日）、出路径（变异或退出时）及完成路径时均要在当日的医患沟通中记录。医患沟通记录中缺少一次有关临床路径的记录扣0.5分/处。知情同意书5分进入新农合按病种付费、大病医疗救助、十大指标临床路径病种管理的应签署知情同意书未签署同意书扣5分，不规范扣1分注：新农合按病种付费、大病医疗救助、十大指标临床路径统统按照以上临床路径质控表要求管理。