3、疑难病例讨论制度-JCI版

文件名称疑难病例讨论制度文件编号制定单位医务部版本2018年1.0版总页数4制定日期2018年5月18日修订日期2018年5月23日制定蒋轶群审核罗斯核准姚留昌1.目的为解决医疗病例的诊断、治疗难题，制定最佳治疗方案、提高医疗质量、确保医疗安全。促进业务水平提高、培养各级医师临床技能水平，加强临床教学内涵，形成良好的学术氛围，不断提高医疗质量。2.范围各临床科室。3.定义疑难病例：疑难病例是指门诊患者就诊3次未确定诊断者、住院患者入院3日未确定诊断者、涉及多脏器严重病理生理异常者、涉及重大手术治疗者。4.权责4.1临床科室：按照本制度实施疑难病例讨论并做好痕迹管理。4.2医务部：提出本制度制定、修改、废止。4.3医院病案质量管理委员会：审核本制度并公告实施。5.作业标准5.1科内疑难病例讨论：5.1.1凡遇没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等均需进行疑难病例讨论。5.1.2讨论会由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集本科全体医师、护士长和责任护士，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。伴他科疾病需要同时讨论时，可邀请相关科室医师参加。5.1.3主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。5.1.4主管医师应作好书面记录，将讨论结果整理后以专页存入病历中并同时在疑难病例讨论记录本中及时记录。5.1.4记录内容包括：5.1.4.1讨论日期。5.1.4.2主持人及参加人员的专业技术职务。5.1.4.3病情报告及讨论目的。5.1.4.4参加人员发言。5.1.4.5讨论意见。5.1.4.6确定性或结论性意见记录于病程记录中。5.1.5科室每月至少要举行二次以上疑难病例讨论。5.2科间病例讨论：5.2.1由2个或2个以上学科参加的病例讨论。5.2.2由提出病例讨论科室负责组织工作，确定讨论病例、讨论时间和地点、讨论程序、参加人员、讨论目的、注意事项等。5.2.3科间病例讨论的结论由参加科室共同负责并报医务部备案，可邀请医务部参加。文件名称疑难病例讨论制度文件编号制定单位医务部版本2018年1.0版总页数4制定日期2018年5月18日修订日期2018年5月23日制定蒋轶群审核罗斯核准姚留昌5.3院级病例讨论：5.3.1包括全院或多科参加的病例讨论。5.3.2由医务部召集并确定讨论病例、讨论时间和地点、讨论程序、参加人员、讨论目的、注意事项等，并提前通知相关科室做好充分准备。5.3.3院级病例讨论的结论由医院承担责任。5.4紧急病例讨论：5.4.1在急诊情况下，由主管科室提出，医务部批准并组织，有1个或多个科室参加的病例讨论。5.4.2相关科室接到通知后须立即派出本科室最高级别的医师参加病例讨论。5.4.3紧急病例讨论的结论由参加科室承担相应责任并报医务部备案。5.5各科室按照统一的疑难病例讨论记录的格式记录。讨论内容应专册记录，主持人需审核并签字。讨论的结论应当记入病历。5.6参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。6.流程无。7.附表7.1附件一：疑难病例讨论记录表8.相关文件8.1《医疗机构病历管理规定》（2014年1月1日起实施）8.2《中华人民共和国执业医师法》（1999年5月1日起）8.3《三级综合医院评审标准实施细则》(2011版)文件名称疑难病例讨论制度文件编号制定单位医务部版本2018年1.0版总页数4制定日期2018年5月18日修订日期2018年5月23日制定蒋轶群审核罗斯核准姚留昌附件一：疑难病例讨论记录表姓名：出生日期：年月日性别:病区：床号：住院号：讨论日期：讨论地点：主持人：（姓名、职务或职称）参与讨论人员：（姓名、专业技术职称）讨论目的：参与讨论内容：住院医师汇报：1.患者床号、姓名、住院号、性别、年龄、入院日期。2.主诉、主要现病史、既往病史、个人史。3.阳性体征、实验室报告、影像学及特殊检查（内镜、血管介入诊断）结果。4.初步临床诊断（包括并发症、合并症）及诊断思路。5.诊断治疗经过，患者对现行治疗方案的依从性、有效性及存在的问题。6.请求与会医师参与解决的疑难问题何在？即讨论的目的是什么？讨论目的：各级医师意见：（记录人应详细记录每位医师的发言）上级医师：（本例要害部分给予补充或强调，并提出对于所提出问题的初步解决办法或诊治意见）。与会医师分级讨论：（就主管医师提出的问题提出诊治思路，要求发言医师能够科学分析，有理有据地提出具体诊治措施，必要时可借鉴文献或个人临床经验，认真负责地予以回答主管医师的问题。提倡争议及学术气氛。）主持人总结：综合大家意见进行总结，提出最后的临床诊断（包括合并症、并发症），并对本例疑难问题给予结论性意见，补充，或修正现行诊断及治疗方案。选择新的治疗措施，要提出疗效观察指标，在执行过程中的注意事项，可能发生的问题，如何防范等。初步预估病程及预后。主持人应从理论与实践层次深入分析本例疑难的缘由。解决疑难问题措施的依据，作为临床启示，指导下级医师提高水平。文件名称疑难病例讨论制度文件编号制定单位医务部版本2018年1.0版总页数4制定日期2018年5月18日修订日期2018年5月23日制定蒋轶群审核罗斯核准姚留昌讨论结果：最后的临床诊断（包括合并症、并发症），对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。记录人签名：主持人签名：记录日期：参加人员签名：