出院记录书写规范--庄英帜

出院记录书写规范庄英帜出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，是患者复诊时的重要参考资料。内容及要求：1、出院记录应在患者出院后24小时内完成，需另立专页。2、内容主要包括：入院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、入院时病情摘要、住院期间病情变化及诊治经过、出院时情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名。★入院时情况包括：主诉、病情、体查发现、主要辅助检查结果等。★诊疗经过：要求详细、全面、具体。（要求严格按照疾病诊疗规范进行诊疗活动）1、入院后完善的各项检查结果；2、入院诊断不清楚的，经检查后，诊断明确。3、具体的诊治经过：（要求详细记录整个住院过程）①诊疗过程中，所有主要治疗药品（具体用量与用法及疗程）；②所施行的手术方式（要求，包括主、次要手术具体时间）；③所实施的麻醉方式（名称）；④高值耗材及数量（务必要与记账项目保持一致）；⑤术后主要治疗及方式；⑥病理切片结果；⑦输血具体情况（包括：血型、成份、输血具体数量）；⑧有创操作诊疗过程（要求具体）；⑨住院期间诊疗效果。出院时情况：记录疾病恢复程度包括：症状、体征、后遗症、复查辅助检查结果等。出院医嘱：1、出院带药：①根据主要疾病的用药指征开具出院带药；②要求符合相关政策，严格控制出院带药；③药品种类不能超过4种；④慢性病每种药物用药时间不能超过15天；（如有特殊情况需超过时间使用的药品，务必在出院带药处进行备注说明）⑤出院带药要书写规范：包括：药品的名称、剂量、数量、用法等。2、注意事项。3、建议复诊时间、项目。