临床技术操作规范-放射学

临床技术操作规范---放射医学检查技术分册主编燕树林主任技师首都医科大学北京同仁医院副主编贾绍田副主任技师北京煤炭部总医院王鸣鹏副主任技师上海华东医院章伟敏副主任技师浙江大学医学院附属第二医院余建明副主任技师华中科技大学同济医学院协和医院）秦维昌主任技师山东省医学影像学研究所)石明国教授解放军第四军医大学西京医院)编委（按姓氏笔画排列）王鸣鹏副主任技师上海华东医院尹保全主任技师天津肺科医院石明国教授解放军第四军医大学西京医院白桦副主任技师中国医学科学院阜外心血管医院刘晶主任技师中国医科大学第二临床医院孙璐主管技师北京煤炭部总医院李萌高级讲师山东省卫生学校余建明副主任技师华中科技大学同济医学院协和医院宋学堃副主任技师解放军总医院苗英副主任技师浙江大学医学院附属邵逸夫医院柴春华主管技师浙江大学医学院附属第一医院章伟敏副主任技师浙江大学医学院附属第二医院秦维昌主任技师山东省医学影像学研究所贾绍田副主任技师北京煤炭部总医院黄齐好副主任技师广州市第一人民医院黄林副主任技师四川大学华西医学中心彭振军副主任技师华中科技大学同济医学院协和医院彭萱副主任技师广西医科大学第一附属医院燕树林主任技师首都医科大学北京同仁医院内容提要《放射医学检查技术分册》是卫生部委托中华医学会组织编写的《临床技术操作规范》的一个分册。本书共分七章，系统地阐述了X线摄影检查技术、X线造影检查技术、X线特殊摄影检查技术、血管造影检查技术、CT检查技术、MR检查技术等六项放射医学检查技术的操作规范以及具有共性的总论部分。全书突出了放射医学检查的常规性以及全国可操作性的特点，并力求科学、谨严，具有指导性。作为全国《临床技术操作规范》的一部分，《放射医学检查技术分册》是全国放射医学技术人员规范《技术操作》的重要依据和执行手册，同时也是放射与临床医师、医学行政管理人员以及广大就医人员的参考读本。前言中华医学会受卫生部的委托组织编写《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》，其中《临床技术操作规范――放射医学检查技术分册》由中华医学会影像技术学分会承担。中华医学会影像技术学分会组成以常委委员为主的编辑委员会，同时吸纳了具有不同专业特长的专家。编辑委员会充分意识到这一工作的重要性，在编写《临床技术操作规范――放射医学检查技术分册》过程中，力求贯彻中华医学会的指导精神，强调其权威性、全国性、指令性和时限性。力争以责任感、使命感和谨严的科学态度贯彻始终。《临床技术操作规范――放射医学检查技术分册》共分为七章，函盖了常规放射、CT、MRI、DSA等技术操作规范。由于这是第一部国家级的放射医学技术操作规范，在编写中我们充分考虑了规范具有的谨严性和科学性，力求概念清晰、内容简洁、程序明确。同时，我们也考虑到了地区的差异性，希望能达到统一认识、统一规范，以提高医疗水平和服务水平。但是，医学影像技术学的发展日新月异，设备不断更新，《临床技术操作规范――放射医学检查技术分册》难以同步。且各地区医学影像设备和医疗水平参差不齐，可以想象短时间内求得全国规范的统一可能会有一定困难的。因此，《临床技术操作规范――放射医学检查技术分册》尚需在全国实践中加以验证，以便再版时修正。中华医学会影像技术学会主任委员燕树林2003．02第一章总论医学影像学函盖了影像诊断学和介入放射学。影像诊断学是阐明利用影像表现的特点为临床提供诊断的一门学科。影像诊断是通过临床选择的一种或一系列影像学检查来完成的。《临床技术操作规范――放射医学检查技术分册》涉及的是影像诊断学中的X线摄影检查技术、X线造影检查技术、X线特殊检查技术、CT检查技术、磁共振检查技术等。而影像诊断检查中的超声成像技术、核医学成像技术则另辟分册论述。第一节X线检查一．X线检查的特点与临床应用1．X线检查的特点X线检查是一种临床广泛应用的、无创伤的了解人体内部器官、病变的诊断方法。它具有以下特点：（1）可直视人体内组织器官和病灶。X线检查不仅可以看到诸如心、肺、骨骼、消化道等体内组织器官，还可以看到病变形态特点、位置、大小、形状、毗邻关系等。（2）无创伤的观察活体器官的功能。X线检查能在不改变或破坏机体完整的情况下，对活体器官的形态与功能进行观察，对其解剖和临床生理进行研究。如心血管系统、泌尿系统、消化道系统、胆道系统等的X线造影检查。近年来，CT、CR、DR等数字X线检查的发展，更加拓展了X线检查的临床意义。X线检查影像的全面数字化，将为医院的医学信息进入PACS系统(图像管理与通讯传输系统)及远程会诊的实现做出贡献。（3）X线检查同时是一种有辐射损伤的检查方法。因此，X线检查必须遵循放射实践的正当化和辐射防护的最优化。2．X线检查的应用范围X线检查可以应用于人体的各个系统。但其选择应考虑以下原则：（1）受检查部位应具有对比条件。（2）检查必须安全，不危及病人生命，不发生严重后果。（3）根据病情、临床需要及适应症选择最恰当的检查方法，采取最优首选检查制。3．X线检查的限度（1）病变密度的限制。如脓胸、血胸在X线检查中无法定性鉴别，密度一致。（2）病变反应时间的限制。某些疾病症状早于X线征象的出现。如大叶肺炎、急性骨髓炎等。（3）病变部位的限制。多数位于体表部位或一般视诊所及的部位，如皮肤、外耳等，临床检查优于X线检查。（4）发育方面的限制。人体某些部位的检查与年龄发育有关。如副鼻窦在新生儿尚未发育，无X线检查价值。4．X线检查方法X线检查方法分三大类，普通X线检查(透视与摄影)、X线造影检查和X线特殊检查。（1）X线透视检查优点：可转动病人体位，改变方向观察；了解器官的动态变化；设备简单，操作方便，费用低；可立即得出结论。缺点：影像对比度、清晰度差，难以分辨密度或厚度差异较小的器官，以及密度或厚度较大的部位；缺乏客观记录也是重要缺点。同时，透视检查的辐射剂量远大于同一部位的摄影检查。（2）X线摄影检查优点：成像清晰，对比度良好；密度、厚度差异较大或密度、厚度差异较小的部位能得到显示；有客观记录。缺点：每一幅照片只是一幅相对的影像，要建立立体概念需要相互垂直的两个方法摄影；对功能观察不及透视；费用高。（3）X线造影检查人体组织有相当部分只依靠自身的密度、厚度、原子序数的差异不能在普通摄影检查中显示。此时，可将原子序数高于或低于该组织结构的物质引入器官或周围间隙，使之产生对比影像，此即造影检查。引入的物质称为对比剂。造影检查方式有直接引入和间接引入两种方法。直接引入法包括口服法、灌注法、穿刺注入法。间接引入法有吸收法(如淋巴管造影)与排泄性(静脉肾盂造影)两种。（4）X线特殊检查在普通检查的基础上，利用特殊的检查装置，使受检部位显示出普通检查不能获得的影像，此称特殊检查。由于CT、MR、DSA、CR、DR等成像系统的开发，特殊检查的应用在减少。目前仍使用的特殊检查方法有体层摄影、钼靶软组织摄影、放大摄影等。二．X线检查技术操作规范的一般原则1．X线摄影体位（1）体位与X线影像X线影像是X线诊断的依据。然而，X线影像是人体三维立体结构的平面显示，它们相互重叠、干扰。为了对被照体形态的变化及其性质有一个较全面的认识，建立一个立体的概念，在X线摄影中就必须采取不同的体位和变换不同的特殊方向。体位选择的价值在于被检部位或病变的显示。病变的发现与显示取决于两点：·具有使病变显示出来的对比度。·具有显示病变的适当体位。什么是显示病变的最佳体位①遵循X线摄影的常规体位，中心角度和投射方向。这些是最标准、最易发现和显示病变的体位。大多数情况下，这种常规体位能使病变充分显示出来。②当病变部位与常规体位不一致时，可利用荧光透视转动不同体位，找出其病变显示的特异征象。③对处于边缘部位的病变，只有采取切线位才能显示。·摄影体位立位：人体直立姿势。坐位：人体坐立姿势。半坐位：在坐位下，背后倾斜姿势。仰卧位：背部向下的卧位姿势。俯卧位：腹部向下的卧位姿势。左侧卧位：人体左侧向下的卧位姿势。右侧卧位：人体右侧向下的卧位姿势。右前斜位(RAO第一斜位)：人体右侧面向前靠近胶片倾斜的体位姿势。左前斜位(LAO第二斜位)：人体左侧面向前靠近胶片倾斜的体位姿势。左后斜位(LPO第三斜位)：人体左侧背向后靠近胶片倾斜的体位姿势。右后斜位(RPO第四斜位)：人体右侧背向后靠近胶片倾斜的体位姿势。外展位(ABD)：手或足沿冠状面运动，远离体轴向外侧(左或右)展开的肢体位。内收位(ADD)：手或足沿冠状面向体轴方向移动的肢体位。外旋位：以手或足的纵轴(中轴)为中心，向外旋转的肢体位。内旋位：以手或足的纵轴(中轴)为轴心，向内旋转的肢体位。屈曲位：形成关节的两块骨骼之间，作减小角度的屈曲运动的肢体位。伸展位：形成关节的两块骨骼之间，作增大角度的伸展运动的肢体位。·摄影方向矢状方向：前后向(A→P)、后前向(P→A)、腹背向(V→D)、背腹向侧方向：左右向(L→R)、右左向斜方向：背腹第一斜方向(D→V：RAO)、背腹第二斜方向(D→V：腹腹第一斜方向(V→D：LPO)、腹背第二斜方向(V→D：颈部摄影方向：枕额向(P→A)、额枕向(A→P)、颌顶向、顶颌向、枕颌向四肢部摄影方向：胫腓向(从胫骨向腓骨)、腓胫向(从腓骨向胫骨桡尺向(从桡骨向尺骨)、尺桡向(从尺骨向桡骨2．体表定位（1）颈部颈部的边界：颈部上方以下颌下缘、乳突至枕外粗隆连线与头面部分界。下方自胸骨上窝、锁骨、肩峰向后到第七颈椎棘突为界。以上与胸部、上肢、背部分界。颈部体表标志：颈部体表标志因年龄、性别和个体而异，儿童和妇女呈圆形，成人男性骨性标志突出。舌骨：位于颈中线最上方，相当第四颈椎水平。甲状软骨：成人男性在上缘处构成高突的喉结，其后方正对第五颈椎。环状软骨：位于甲状软骨下方。临床上常在此处作急救气官切开或用粗针头穿入，以解救窒息。它的后方对第六颈椎，它是喉与气管、咽与食道的分界点。胸骨颈静脉切迹：相当于第二、三颈椎水平；锁骨上窝位于锁骨中1／3分界处上方。（2）胸部边界：胸部的上界是由胸骨颈静脉切迹，沿锁骨到肩锁关节，再从此连线往后到第七颈椎棘突。胸部下界相当胸廓的下口，胸部和上肢的界限是三角肌的前缘。形状：胸部外形与骨骼、肌肉和内脏发育状况有关。一般可分为两种类型，宽短型和狭长型。宽短型胸部特点是胸骨下角较大(最大到120°)，肋骨近于水平；胸骨较宽，胸骨上凹不明显；胸围较大。狭长型胸部特点是胸骨角较小(90°～100°)，肋骨倾斜角较大；胸骨狭长，胸骨上凹明显，胸围较小。不同类型的胸廓，在一定程度上影响着内脏器官的形状。如狭长型胸廓的人，膈穹隆较低，而心脏近于垂直。一般胸廓呈锥形，基底较大，其形状与年龄及性别有关。婴儿胸廓矢状与横径相等。此后横径逐渐增长，胸廓横断面呈肾形。老年人的骨骼和肌肉萎缩，肋骨倾斜角增大，胸廓相对变长，胸骨下角变小。到性成熟期，男女胸廓有明显区别，女性胸廓短而圆。胸廓也因发育不良造成先天性畸形或病理性变形。如佝偻病可引起胸骨前突(鸡胸)，肋骨与肋软骨相连处形成珠状突起(串珠胸)。脊柱的病理性弯曲，如脊柱侧突也可造成胸部变形，胸椎结核可形成驼背，胸膜或肺内病变可使胸廓变形，严重肺结核胸廓扁平，肺气肿胸廓呈圆桶状，慢性脓胸、胸膜渗出病变致使胸廓运动受限呈扁平状。这些体表外形的变化，在X线摄影的体位设计、摄影条件选择时，是常要考虑的因素。体表标志：胸骨柄与胸骨体处形成向前突的胸骨角，两侧连接着第二肋骨，可作为计数肋骨的标志。胸骨角相当于第四、五胸椎水平，后方对着气管分叉处。胸骨柄中分处相当于主动脉弓的最高点。剑胸关节相当于第九胸椎水平，剑胸关节可表示胸膜正中线的分界，也可作为心下缘膈肌和肝上面的前分界线。锁骨外1／3处下方为锁骨上窝，窝内可触及喙尖。肩关节做曲伸运动时，可感到喙突在移动。锁骨下方自第二肋骨开始可摸到各肋。由胸锁关节到第十肋软骨角稍后划一线，即可标出肋骨与肋软骨的交点。第二、三肋骨呈水平，往下各肋骨逐渐斜行，第二前肋间最宽，第五、六肋骨最狭。肋骨的最低点相当于第三腰椎水平。男性乳头对第四肋骨，相当第七、八胸椎水平。女性乳头位置低，个体差异较大，不宜做体表定位点。在左侧第五肋骨间锁骨中线内侧约