儿童营养性疾病管理技术规范课件

儿童营养性疾病管理技术规范满洲里市妇幼保健所张秀丽2013年8月目录管理对象2管理内容3工作要求4培训目的1•通过健康教育、喂养指导和药物治疗等干预措施，对患有营养性疾病的儿童进行管理，及时矫正其营养偏离，促进儿童身心健康成长。一、培训目的•辖区内0～6岁（7岁以下）健康检查筛查出的患营养性疾病的儿童。二、管理对象•（一）蛋白质-能量营养不良•（二）营养性缺铁性贫血•（三）维生素D缺乏性佝偻病•（四）超重/肥胖三、管理内容•蛋白质-能量营养不良分别以体重/年龄、身长（身高）/年龄和体重/身长（身高）为评估指标，采用标准差法进行评估和分类，测量值低于中位数减2个标准差为低体重、生长迟缓和消瘦。1．评估及分类蛋白质-能量营养不良评估及分类指标测量值标准差法评价体重/年龄M-3SD～M-2SD﹤M-3SD中度低体重重度低体重身长（身高）/年龄M-3SD～M-2SD﹤M-3SD中度生长迟缓重度生长迟缓体重/身长（身高）M-3SD～M-2SD﹤M-3SD中度消瘦重度消瘦•（1）早产、低出生体重儿或小于胎龄儿。•（2）喂养不当，如乳类摄入量不足、未适时或适当地进行食物转换、偏食和挑食等。•（3）反复呼吸道感染和腹泻，消化道畸形，内分泌、遗传代谢性疾病及影响生长发育的其他慢性疾病。2．查找病因•（1）喂养指导•进行喂养咨询和膳食调查分析，根据病因、评估分类和膳食分析结果，指导家长为儿童提供满足其恢复正常生长需要的膳食，使能量摄入逐渐达到推荐摄入量（RNI）的85%以上，蛋白质和矿物质、维生素摄入达到RNI的80%以上。3．干预（2）管理•1）随访：每月进行营养监测、生长发育评估和指导，直至恢复正常生长。•2）转诊：重度营养不良儿童，中度营养不良儿童连续2次治疗体重增长不良、或营养改善3～6个月后但身长或身高仍增长不良者，需及时转上级妇幼保健机构或专科门诊进行会诊或治疗。转诊后，应定期了解儿童转归情况，出院后及时纳入专案管理，按上级妇幼保健机构或专科门诊的治疗意见协助恢复期治疗，直至恢复正常生长。•3）结案：一般情况好，体重/年龄或身长（身高）/年龄或体重/身长（身高）≥M－2SD即可结案。3．干预•（1）指导早产/低出生体重儿采用特殊喂养方法，定期评估，积极治疗可矫治的严重先天畸形。•（2）及时分析病史，询问儿童生长发育不良的原因，针对原因进行个体化指导；对存在喂养或进食行为问题的儿童，指导家长合理喂养和行为矫治，使儿童体格生长恢复正常速度。•（3）对于反复患消化道、呼吸道感染及影响生长发育的慢性疾病儿童应及时治疗。4．预防•（一）蛋白质-能量营养不良•（二）营养性缺铁性贫血•（三）维生素D缺乏性佝偻病•（四）超重/肥胖三、管理内容•1）血红蛋白（Hb）降低：6月龄～6岁110g/L。由于海拔高度对Hb值的影响，海拔每升高1000米，Hb上升约4％。•2）外周血红细胞呈小细胞低色素性改变：平均红细胞容积(MCV)＜80fl，平均红细胞血红蛋白含量（MCH）＜27pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）＜310g/L。•3）有条件的机构可进行铁代谢等进一步检查，以明确诊断。•（2）贫血程度判断：Hb值90～109g/L为轻度，60～89g/L为中度，60g/L为重度。1.评估指标•（1）早产、双胎或多胎、胎儿失血和妊娠期母亲贫血，导致先天铁储备不足。•（2）未及时添加富含铁的食物，导致铁摄入量不足。•（3）不合理的饮食搭配和胃肠疾病，影响铁的吸收。•（4）生长发育过快，对铁的需要量增大。•（5）长期慢性失血，导致铁丢失过多。2．查找病因•任何年龄都可以发病，但以6个月-2岁多见。表现为进行性皮肤粘膜苍白，软弱无力，啼哭吵闹，发育迟缓，常有消化功能紊乱，食欲减退，轻度腹泻等。贫血严重者，可有心率加快，肝脾肿大等。年长儿症状往往不明显，仅有全身乏力，皮肤、粘膜苍白等。3．临床表现•（1）铁剂治疗•1）剂量：贫血儿童可通过口服补充铁剂进行治疗。按元素铁计算补铁剂量，即每日补充元素铁1～2mg/kg，餐间服用，分2～3次口服，每日总剂量不超过30mg。可同时口服维生素C以促进铁吸收。常用铁剂及其含铁量，即每1mg元素铁相当于：硫酸亚铁5mg、葡萄糖酸亚铁8mg、乳酸亚铁5mg、柠檬酸铁铵5mg或富马酸亚铁3mg。口服铁剂可能出现恶心、呕吐、胃疼、便秘、大便颜色变黑、腹泻等副作用。当出现上述情况时，可改用间歇性补铁的方法[补充元素铁1～2mg／(kg·次)，每周l～2次或每日1次]，待副作用减轻后，再逐步加至常用量。餐间服用铁剂，可缓解胃肠道副作用。•2）疗程：应在Hb值正常后继续补充铁剂2个月，恢复机体铁储存水平。•3）疗效标准：补充铁剂2周后Hb值开始上升，4周后Hb值应上升10～20g/L及以上。4干预•（2）其他治疗•1）一般治疗：合理喂养，给予含铁丰富的食物；也可补充叶酸、维生素B12（VitB12）等微量营养素；预防感染性疾病。•2）病因治疗：根据可能的病因和基础疾病采取相应的措施。4.干预•（3）管理•1）随访：轻中度贫血儿童补充铁剂后2～4周复查Hb，并了解服用铁剂的依从性，观察疗效。•2）转诊：重度贫血儿童，轻中度贫血儿童经铁剂正规治疗1个月后无改善或进行性加重者，应及时转上级妇幼保健机构或专科门诊会诊或转诊治疗。•2）结案：治疗满疗程后Hb值达正常即可结案。4.干预（4）预防•1）饮食调整及铁剂补充•孕妇：应加强营养，摄入富含铁的食物。从妊娠第3个月开始，按元素铁60mg/d口服补铁，必要时可延续至产后；同时补充小剂量叶酸（400g/d）及其他维生素和矿物质。分娩时延迟脐带结扎2～3分钟，可增加婴儿铁储备。•婴儿：早产/低出生体重儿应从4周龄开始补铁，剂量为每日2mg/kg元素铁，直至1周岁。纯母乳喂养或以母乳喂养为主的足月儿从4月龄开始补铁，剂量为每日1mg/kg元素铁；人工喂养婴儿应采用铁强化配方奶。•幼儿：注意食物的均衡和营养，多提供富含铁食物，鼓励进食蔬菜和水果，促进肠道铁吸收，纠正儿童厌食和偏食等不良习惯。•2）寄生虫感染防治：在寄生虫感染的高发地区，应在防治贫血同时进行驱虫治疗。4.干预•（一）蛋白质-能量营养不良•（二）营养性缺铁性贫血•（三）维生素D缺乏性佝偻病•（四）超重/肥胖三、管理内容•（1）早期：多见于6月龄内，特别是3月龄内的婴儿。可有多汗、易激惹、夜惊等非特异性神经精神症状，此期常无骨骼病变。血钙、血磷正常或稍低，碱性磷酸酶（AKP）正常或稍高，血25-(OH)D降低。骨X线片无异常或长骨干骺端临时钙化带模糊。1．评估与分期•（2）活动期•1）骨骼体征：小于6月龄婴儿可有颅骨软化；大于6月龄婴儿可见方颅、手（足）镯、肋骨串珠、肋软骨沟、鸡胸、O型腿、X形腿等。•2）血生化：血钙正常低值或降低，血磷明显下降，血AKP增高，血25-(OH)D显著降低。•3）骨X线片：长骨干骺端临时钙化带消失，干骺端增宽，呈毛刷状或杯口状，骨骺软骨盘加宽＞2mm。1．评估与分期•（3）恢复期•1）症状体征：早期或活动期患儿可经日光照射或治疗后逐渐减轻或消失。•2）血生化：血钙、血磷、AKP、25-(OH)D逐渐恢复正常。•3）骨X线片：长骨干骺端临时钙化带重现、增宽、密度增加，骨骺软骨盘＜2mm。•（4）后遗症期：严重佝偻病治愈后遗留不同程度的骨骼畸形。1．评估与分期•（1）围生期储存不足：孕妇和乳母维生素D（VitD）不足、早产、双胎或多胎。•（2）日光照射不足：室外活动少、高层建筑物阻挡、大气污染（如烟雾、尘埃）、冬季、高纬度（黄河以北）地区。•（3）生长过快：生长发育速度过快的婴幼儿，VitD相对不足。•（4）疾病：反复呼吸道感染、慢性消化道疾病、肝肾疾病。2.查找病因•（1）VitD治疗：活动期佝偻病儿童建议口服VitD治疗，剂量为800IU/d（20μg/d）连服3～4个月或2000～4000IU/d（50～100μg/d）连服1个月，之后改为400IU/d（10μg/d）。口服困难或腹泻等影响吸收时，可采用大剂量突击疗法，一次性肌注VitD15～30万IU（3.75～7.5mg）。若治疗后上述指征改善，1～3个月后口服VitD400IU/d（10μg/d）维持。大剂量治疗中应监测血生化指标，避免高钙血症、高钙尿症。3．干预•（2）其他治疗•1）户外活动：在日光充足、温度适宜时每天活动1～2小时，充分暴露皮肤。•2）钙剂补充：乳类是婴幼儿钙营养的优质来源，乳量充足的足月儿可不额外补充钙剂。膳食中钙摄入不足者，可适当补充钙剂。•3）加强营养：应注意多种营养素的补充。3．干预•（3）管理•1）随访：活动期佝偻病每月复查1次，恢复期佝偻病2个月复查1次，至痊愈。•2）转诊：若活动期佝偻病经VitD治疗1个月后症状、体征、实验室检查无改善，应考虑其他非VitD缺乏性佝偻病（如肾性骨营养障碍、肾小管性酸中毒、低血磷抗VitD性佝偻病、范可尼综合征）、内分泌、骨代谢性疾病（如甲状腺功能减低、软骨发育不全、黏多糖病）等，应转上级妇幼保健机构或专科门诊明确诊断。•3）结案：活动期佝偻病症状消失1～3个月，体征减轻或恢复正常后观察2～3个月无变化者，即可结案。3．干预•（1）母亲：孕妇应经常户外活动，进食富含钙、磷的食物。妊娠后期为冬春季的妇女宜适当补充VitD400～1000IU/d（10～25μg/d），以预防先天性佝偻病的发生。使用VitAD制剂应避免VitA中毒，VitA摄入量＜1万IU/d。•（2）婴幼儿•1）户外活动：婴幼儿适当进行户外活动接受日光照射，每日1～2h，尽量暴露身体部位。•2）VitD补充：婴儿（尤其是纯母乳喂养儿）生后数天开始补充VitD400IU/d（10μg/d）。•3）高危人群补充：早产儿、双胎儿生后即应补充VitD800IU/d（20μg/d），3个月后改为400IU/d（10μg/d）。有条件可监测血生化指标，根据结果适当调整剂量。4．预防•（一）蛋白质-能量营养不良•（二）营养性缺铁性贫血•（三）维生素D缺乏性佝偻病•（四）超重/肥胖三、管理内容•（1）超重：体重/身长（身高）≥M＋1SD，或体质指数/年龄（BMI/年龄）≥M＋1SD。•（2）肥胖：体重/身长（身高）≥M＋2SD，或BMI/年龄≥M＋2SD。•BMI（体质指数）=体重（公斤）/身高（米）1．评估与分度•（1）过度喂养和进食，膳食结构不合理。•（2）运动量不足及行为偏差。•（3）内分泌、遗传代谢性疾病。2.查找原因•（1）婴儿期•1）孕期合理营养，保持孕期体重正常增长，避免新生儿出生时体重过重或低出生体重。•2）提倡6个月以内纯母乳喂养，在及时、合理添加食物的基础上继续母乳喂养至2岁。•3）控制超重/肥胖婴儿的体重增长速度，无需采取减重措施。•4）监测体重、身长的增长和发育状况，强调合理膳食，避免过度喂养。•5）避免低出生体重儿过度追赶生长。3．干预措施•（2）幼儿期•1）每月测量一次体重，每3个月测量一次身长，监测体格生长情况，避免过度喂养和过度进食，适当控制体重增长速度，不能使用饥饿、药物等影响儿童健康的减重措施。•2）采用行为疗法改变不良的饮食行为，培养健康的饮食习惯。•3）养成良好的运动习惯和生活方式，多进行户外活动，尽量不看电视或电子媒体。3．干预措施•（3）学龄前期•1）开展有关儿童超重/肥胖预防的健康教育活动，包括均衡膳食，避免过度进食，培养健康的饮食习惯和生活方式，尽量少看电视或电子媒体。•2）每季度进行一次体格发育评价，对超重/肥胖儿童进行饮食状况和生活方式分析，纠正不良饮食和生活习惯。3．干预措施•（1）危险因素：对筛查为肥胖的儿童，在排除病理性肥胖之后，需进行危险因素评估。下列任何一项指标呈阳性者为高危肥胖儿童。•1）家族史：过度进食、肥胖、糖尿病、冠心病、高脂血症、高血压等。•2）饮食史：过度喂养或过度进食史。•3）出生史：低出生体重或巨大儿。•4）BMI快速增加：BMI在过去1年中增加≥2.0。•（2）合并症：根据儿童肥胖严重程度、病史和体征，酌情选择进行相关检查，以确定是否存在高